（问题） 在我国糖尿病防治工作持续推进的背景下，二甲双胍因降糖效果明确、价格可及、对体重影响较小，并可能带来一定心血管获益，被广泛用于2型糖尿病治疗及联合用药。值得关注的是，随着用药人群扩大和用药时间延长，一个长期但常被忽视的风险逐渐显现：部分患者可能出现维生素B12缺乏或边缘性不足。临床上，有些患者出现乏力、手足麻木、步态不稳、记忆力下降等表现，常被先归因于“血糖控制不佳”或“年龄因素”，从而延误针对性的评估与干预。 （原因） 专家指出，维生素B12主要来自肉、蛋、奶等动物性食物，其吸收依赖胃肠道多个环节协同，包括与有关蛋白结合以及在小肠末端完成吸收。现有研究认为，二甲双胍可能改变肠道局部环境，并干扰维生素B12在回肠的“钙依赖性吸收”，使血清B12水平随时间逐步下降。这种变化多为长期累积效应，与用药年限和剂量密切相关：一般认为用药超过2至3年、或每日剂量较高者，风险更为突出。同时，老年人胃酸分泌减少、吸收功能下降，再叠加多病共存和多药并用等情况，也可能深入加大营养缺口。 （影响） 维生素B12主要参与造血功能和神经系统维护。缺乏带来的风险往往“隐匿”且与其他问题“相似”。 一是造血受影响可能导致巨幼细胞性贫血，表现为疲乏无力、心慌气短、面色苍白等，容易被误认为饮食控制过严或体力下降。 二是神经系统受累更需警惕。B12不足可引发外周神经损害，出现刺痛、麻木、“蚁行感”、走路不稳等症状，与糖尿病周围神经病变高度相似，存在误诊、漏诊风险。若未识别营养缺乏而单纯强化降糖治疗，可能出现“症状加重—再加药”的循环。 三是部分人还可能出现情绪低落、反应变慢、记忆力下降等改变，老年患者尤需提高警惕并进行鉴别评估。 （对策） 专家建议，将“营养评估与实验室监测”纳入长期用药的慢病管理，尽早识别、尽早干预。 ——明确重点监测人群。包括：二甲双胍连续或累计使用时间较长者；每日剂量较大者；老年患者；长期严格素食者；有胃肠道手术史或吸收不良相关疾病者；同时存在不明原因贫血或神经症状者。 ——规范检测与鉴别诊断。出现手足麻木、步态不稳、乏力或贫血等情况时，应在医生指导下进行维生素B12相关检测，并结合血常规、同型半胱氨酸等指标综合判断；对合并糖尿病神经病变者，更要区分病因，避免治疗方向偏差。 ——分层补充，避免盲目加量。轻度不足者可在稳定控糖前提下调整饮食结构，适当增加富含B12的食物来源；对明确缺乏或症状明显者，应遵医嘱选择补充方式与疗程，必要时采用药物补充，并在一定周期后复查评估。专家强调，补充并非越多越好，应以检测和随访结果为依据动态调整，避免不规范用药带来新的风险。 ——持续健康教育。医疗机构和基层管理部门可在糖尿病随访中加强用药与营养宣教，提醒患者关注长期治疗中的营养问题，出现可疑症状及时就诊，提高自我管理能力。 （前景） 业内人士认为，糖尿病需要长期管理，药物治疗的目标不仅是控制血糖，还要降低并发症风险、改善生活质量。随着我国慢病管理向更规范、更精细的方向发展，未来在临床路径和基层随访中进一步强化维生素B12监测、风险分层与个体化补充，有望减少误诊误治，降低神经系统并发症负担。同时，围绕二甲双胍相关营养变化的机制研究与人群队列研究仍需推进，以形成更可落地的筛查频率、补充剂量和随访标准，为长期用药安全提供更有力依据。
长期用药管理的重点不只是“把血糖降下来”，更要把风险识别和健康维护前移。对二甲双胍使用者而言，关注维生素B12并不是否定药物价值，而是通过更细致的随访和更科学的补充策略，减少可逆损害，让慢病治疗从单一指标导向走向全程健康导向。