在江西永修，要应对慢性病高发，构建了一个三层联动的“健康共同体”体系，探索智慧防控慢性病的新路径。近年来，江西省九江市永修县注意到了这个民生问题，给健康管理体系带来了变化。这个体系包括三个方面：体系重构、数据赋能和网格管理。为了应对县域内慢性病患者数量多、健康管理资源分散、防治环节衔接不畅等问题，永修县采取了创新措施。他们打造了一个名为“1+1+19”的慢性病健康管理协同体系。这个体系的核心是1家县级慢病管理中心、1家县级中医医院和19家乡镇卫生院的慢病健康管理中心。通过这些机构的联动，形成了覆盖全县的全流程服务网络。为了让这个体系高效运转，永修县制定了“1+4”方案体系。其中包括1个总体实施方案和4个专项方案：宣传教育、筛查评估、中西医协同诊治和全程健康管理。通过明确县、乡、村三级机构的职责分工和协作流程，保障了管理资源的整合和下沉，把服务真正延伸到了基层末梢。信息技术对慢性病管理起着关键作用。永修县借助县域医共体信息平台，建成了统一的慢病管理信息系统。这个系统打破了以往县、乡、村三级在诊疗、体检、公共卫生等领域的数据壁垒。通过给每个患者建立动态更新的电子健康档案，实现了健康信息全周期归集和一体化管理。这个智慧平台具备智能预警功能，能够自动抓取并分析患者的血压、血糖等指标。一旦发现异常或高危因素，就能向管理团队发出预警信号，推动健康干预从被动响应转变为主动管理。另外，系统还提供全程档案功能和线上线下融合服务。这样一来，居民可以享受到便捷的在线问诊、电子处方和药品配送服务。同时，“基层检查、上级诊断”也实现了数据多跑路、群众少跑腿的目标。为了夯实基层服务根基，永修县推行家庭医生签约服务网格化管理。他们组建了百余支家庭医生服务团队，这些团队由临床医生、护理人员、公共卫生人员和乡村医生组成。通过分片包干的方式把责任落实到具体网格和人群上。各团队采取集中定点服务、日常门诊接诊和定期上门入户相结合的方式为居民提供健康管理服务。通过这种精细化的网格管理模式，在提升居民自我健康管理意识和能力的同时也强化了疾病预防工作。未来如何巩固这个体系并建立可持续的长效运行机制将是改革深化发展的关键所在。