医保基金使用规模不断扩大的背景下，如何建立更精准、更高效的监管体系成为重要课题。最新发布的2025版智能监管“两库”，就是对这个问题的集中回应。当前，我国基本医保参保人数超过13亿，年度基金收支规模达数万亿元。传统人工审核已难以覆盖海量医疗行为的合规审查，部分定点机构存在的过度诊疗、虚假报销等问题，也需要更具针对性的技术手段加以治理。本次更新的监管系统主要体现为三上提升：一是建立覆盖诊疗全流程的88类智能规则，二是整合24.7万条医学知识要点，三是形成贯穿服务前、中、后的动态监控链条。 据权威部门分析，该系统建设主要基于三方面考虑：一是基金安全运行压力持续加大，去年全国追回违规资金超百亿元；二是数字化转型加速，全国统一的医保信息平台已覆盖40万家定点机构，为智能监管提供了基础支撑；三是借鉴国际经验，发达国家普遍通过智能风控技术降低医保欺诈发生率。 这套系统投入使用后将带来多方面效果。对管理机构而言，可由“人海式排查”转向精准筛查；对医疗机构来说，实时预警有助于及时纠偏、规范诊疗；参保群众则能获得更透明的医保服务体验。值得关注的是，“事前提醒”功能已在部分省市试点见效——某省级平台试运行期间——不合理医嘱数量下降37%。 国家医保局对应的负责人表示，下一步将重点推进三项工作：改进规则与算法以适应医学进展，计划在2026年前新增15个专科审核模块；扩大数据共享范围，逐步接入药品生产、流通等环节信息；加强对基层的技术支持，通过移动端应用提升县域监管能力。 业内专家认为，“两库”建设正处在加速推进的关键阶段。随着DRG/DIP支付方式改革全面推进，智能监管将成为保障改革落地的重要技术支撑。预计到2027年，系统识别准确率有望突破95%，年均减少基金不合理支出约300亿元。
医保基金监管是一项系统工程，既关乎制度安全，也关乎民生获得感。以规则库、知识库为牵引推进智能监管，说明了监管思路从“事后追责”向“事前防控”的转变。规则更清晰、标准更统一、提醒更及时，有助于压实定点医药机构主体责任，推动基金运行更稳、更可持续。持续完善并公开“两库”，将为形成共治共享的医保治理格局提供更有力支撑。