问题——糖尿病管理的难点于“长期、系统”；目前，糖尿病患者数量大、病程长，并发症风险高。临床中，不少患者在按时用药、血糖监测、饮食运动落实以及情绪压力管理等存在不足，容易造成血糖波动，增加并发症隐患。仅靠门诊随诊难以覆盖日常管理的关键环节，健康管理需要前移，服务也要延伸到院外和家庭。 原因——单一治疗难以满足慢病的综合需求。一上，糖尿病管理涉及诊疗决策、生活方式干预、并发症筛查和心理支持等多个环节，任何一环缺失都可能影响控制效果；另一方面，“少吃就能控糖”“运动越多越好”等误区仍较常见，一些患者对长期高血糖可能造成的心脑血管、肾脏、眼底和神经损害认识不足，导致管理目标反复、执行不稳定。再加上工作生活节奏加快、信息来源繁杂，个体化指导与持续随访的重要性更加凸显。 影响——慢病防线是否牢靠，直接关系个人健康与医疗负担。血糖长期控制不佳可能引发多系统慢性损伤，进而影响劳动能力和生活质量；从公共卫生角度看，并发症治疗周期长、费用高，会给家庭和医疗资源带来压力。推动糖尿病管理从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，既是患者的现实需求，也是慢病综合防控的关键环节。 对策——以“三师共管”形成可持续的日常管理闭环。围绕上述需求，该院启动“三师家园”主题健康活动，探索由专科医师、健康管理师、专科护士协作的管理模式，并加入中医特色调养内容，搭建医患沟通、健康科普和同伴互助平台。活动中，专科医师结合临床重点，系统讲解高血糖对多器官的潜危害，梳理常见控糖误区，强调规范随访、用药指导和风险预警的重要性，引导患者从“短期降糖”转向“长期达标”。健康管理师聚焦“吃、动、心”三上，提供饮食搭配、合理运动、情绪管理与作息调整等可执行建议，提醒避免盲目忌口和过度运动，安全前提下把控糖融入日常。中医师现场讲解穴位保健，指导常用穴位的定位与按揉方法，帮助患者掌握居家可操作的辅助调养技能。专科护士通过动作更简化、强度更适配的练习教学，帮助患者在放松身心的同时提升自我管理的可持续性。为增强参与度，现场设置知识问答与体验环节，让健康知识在互动中更易理解、记忆和应用。 前景——从一次活动走向常态服务，关键在连续性与可及性。活动现场，该院建立专属联络机制，后续将通过线上平台提供答疑、打卡提醒、饮食运动指导和活动通知，并结合随访跟踪，依据个体差异给出更有针对性的建议。这说明了慢病管理从“院内诊疗”向“院内外一体化”延伸的方向：以团队协作提升专业支持，以数字化联络提高服务可及性，以患者社群增强互助与坚持动力。业内人士认为，若在并发症筛查、用药评估、分层管理和转诊协同等上深入制度化、规范化，并与社区健康服务更好衔接，有望形成更稳固的慢病管理网络，为糖尿病等慢性病的精细化管理提供可复制经验。
糖尿病防控是健康中国建设的重要课题。“三师家园”项目的实践显示，打通学科协作、整合医疗资源并提升患者参与度，有助于缓解慢性病管理中的痛点。这种以患者为中心的服务模式，不仅为糖尿病防治提供了新的路径，也为其他慢性病健康管理体系建设提供了可借鉴的经验。在人口老龄化加速的背景下，构建更科学、高效的慢性病管理体系，仍需要政府、医疗机构与社会各方持续探索与联合推进。