问题——规模增长快，保障效能仍有短板 近年来，商业健康保险我国多层次医疗保障体系中作用日益凸显。数据显示，近十年我国商业健康保险年均复合增长率超过20%；到2025年，健康险保费达到9973亿元，占行业总保费比重约16%，在售医疗保险产品超过1.1万个，责任范围持续扩展、保障额度不断提升。与规模扩张相对应的，是群众对就医费用分担、用药保障和服务体验的更高期待。 但多位业内人士指出，健康险“体量上去了、能力未完全跟上”的矛盾开始显现：一上市场接近万亿元，另一方面保险深度、密度与发达国家相比仍偏低，带病人群“投保难、保障弱”问题仍较突出。 原因——数据、产品、服务三道“关口”尚未打通 全国政协委员、民革中央经济委员会副主任何杰认为，制约行业深入释放保障效能的关键堵点，集中体现三上。 其一，医保与商保数据互通仍不充分。疾病谱、诊疗记录、费用结构等核心数据主要沉淀医保体系，商业保险在精算定价、核保风控和理赔审核等环节又高度依赖这些基础数据。现实中受制于数据安全、隐私保护、授权机制和部门协同等因素，数据合规使用路径尚不清晰，导致商保难以开展更精细的风险分层与差异化定价。 其二，产品供给出现“扎堆”与“缺口”并存。当前主流产品更多面向健康体设计，慢性病患者与老年群体往往面临拒保、责任除外或保费显著上浮。我国慢性病患者规模较大，若这个群体长期被排除在有效保障之外，商业健康险的覆盖面与社会价值难以充分体现。 其三，“保险+服务”融合深度不够。不少产品仍停留在就医协助、健康咨询等浅层增值服务阶段，与慢病管理、用药依从、复诊随访、康复护理等长期健康管理场景衔接不足，难以从源头降低疾病负担与赔付波动。 影响——体验不佳与保障错配削弱补充作用 数据壁垒带来的连锁反应正在传导至消费者端：理赔环节对纸质材料与人工审核依赖较高，周期偏长；与基本医保间缺少顺畅衔接，群众往往仍需“先垫付、后报销”，商业保险的补充保障作用被折损。另外，产品同质化削弱了行业创新动力，也抬高了对带病人群开展可持续保障的难度。 从国际对比看差距更为直观。2023年我国健康保险深度约0.72%、保险密度约613元/人；而美国健康保险深度约4.9%、密度约1.6万元/人，德国深度约1.3%、密度约3000元/人。业内认为，提升保障可及性与运行效率，是商业健康险迈向更成熟阶段的必答题。 对策——以标准、协同与创新提升“可保、可赔、可持续” 围绕“打通堵点、提升效能”，何杰提出多项建议： 一是加快建立医疗健康数据安全应用标准。建议金融监管部门与医保部门协同制定国家层面的数据安全应用规范，在严格保护个人隐私、明确授权边界的前提下，推动数据合规共享与应用，提升定价、风控与理赔的科学性。 二是推进统一的“一站式”医疗费用结算，提升直赔快赔水平。通过与基本医保结算体系更紧密衔接，推动商业健康险由事后报销向即时结算延伸，减少垫资压力与跑腿成本，改善群众获得感。 三是推动商业健康险从“保健康人”向“保人健康”转变。依托我国“1+3+N”多层次医疗保障体系框架，即以统一医保信息数据平台为支撑、以基本医疗保险和大病保险、医疗救助为主体、以商业健康险等为补充，进一步扩大商业健康险对慢病、老年等人群的覆盖范围。建议完善分红重疾险、个人账户式医疗险等创新产品配套规则，对面向带病体与老年群体的创新产品探索优先备案或快速通道，形成更包容的供给结构。 四是完善药品与诊疗目录的协同机制。国家医保局已发布首版商业保险创新药品目录。业内认为，目录发布是加强衔接的重要一步，下一步需建立金融监管部门与医保部门的常态化协同机制，在商保药品与诊疗目录完善过程中充分吸纳保险机构与行业意见，推动形成可落地、可对接的适配产品。 五是推动“保险+健康管理”走向纵深。将慢病管理、健康干预、康复护理等纳入产品设计与服务评价体系，通过支付方式与服务质量联动，探索以健康结果为导向的管理模式，增强控费与提升健康水平的双重能力。 前景——从规模竞争走向能力竞争，万亿市场更需高质量发展 业内普遍判断，随着人口老龄化进程加快、疾病谱变化和居民保障意识提升，商业健康险仍处于扩容期，但增长逻辑将从“拼规模”逐步转向“拼精细化运营与综合服务能力”。未来，谁能在数据合规使用、普惠可及的产品供给、直赔结算效率与健康管理体系建设上率先突破，谁就更可能在竞争中占据主动。
商业健康保险的转型不仅关系行业发展，更是完善社会保障体系的重要一环。需要政府、保险机构和医疗机构协同合作，打破信息壁垒，推动产品和服务升级，让更多人享受到优质的医疗保障。