近年来，城市定制型商业补充医疗保险“惠民保”以保费相对低、投保门槛低、覆盖面广等特点，缓解大额医疗费用负担、降低因病致贫返贫风险上发挥了补充作用；随着群众健康需求从“能看病”向“看好病、用好药”升级，创新药、罕见病用药等高价值药品的可及性问题愈发受到关注。全国政协委员、对外经济贸易大学保险学院副院长孙洁提出，应优化惠民保药品保障机制，推动其从“广覆盖”向“高质量”升级，更好服务多层次医疗保障体系建设。 问题：药品目录“窄”、保障能力“紧”，与需求增长存落差 孙洁指出，当前不少惠民保项目在药品保障上仍面临目录覆盖范围偏窄、保障资源相对有限、项目可持续性承压等共性难题。一些产品的药品目录仅覆盖数十种药品，与市场上已批准上市的创新药数量相比差距明显，导致部分临床急需药物仍处于保障之外。随着肿瘤、罕见病等领域治疗手段迭代加快，患者对疗效更优、不良反应更小、生活质量更高的新疗法需求上升，药品保障短板更易显现。 原因：低保费广覆盖模式下风险承受能力有限，数据不足增加定价难度 分析认为，惠民保的普惠属性决定了其以相对低保费撬动较大保障额度，但也带来资金池抗风险能力有限的约束。以部分高值药物为例，若单个患者年治疗费用高、用药人群规模稍有扩大，赔付支出可能快速上升，而不少地市级项目年度保费规模有限，容易形成“低保费—高支出”的结构性压力。另外，创新药纳入惠民保后实际使用率、适应症扩展、患者依从性等因素均会影响赔付水平，但有关历史理赔数据积累不足，使承保机构在评估成本、制定免赔与支付比例、控制逆选择等面临更大不确定性，客观上导致目录纳入更为审慎。 影响：保障效果受限、参保获得感不足，也可能引发同质化竞争 在需求端，部分创新药未被覆盖，可能使患者仍需承担较高的自费压力，影响治疗可及性与连续性，也削弱惠民保在“补短板”上的效用。供给端，若保障机制缺乏分层设计，惠民保与百万医疗险等商业医疗险产品容易出现责任边界模糊、定位趋同的现象，既不利于形成梯度清晰保障体系，也可能加剧市场同质化竞争，影响长期稳健运行。 对策：扩容保障范围、明确分工定位，并探索价格协商与共同支付 针对上述问题，孙洁建议从三上着力推进。 一是推动惠民保优化升级，风险可控前提下扩大创新药保障范围。各地可结合基金承受力、疾病谱特征和用药需求，稳步增加基本医保目录外药品数量，并坚持“突出重点、循序渐进”的路径，优先将临床价值突出、需求相对集中且费用负担较重的肿瘤和罕见病治疗相关药物纳入，逐步提升对群众多样化用药需求的回应能力。 二是引导产品分层互补，形成清晰的多层次保障梯度。她提出，惠民保应更加聚焦“广覆盖、保基本”的延伸功能，重点承接基本医保目录外具有较高临床价值的药品保障；百万医疗险等商业健康保险可在此基础上提供更高层次、个性化的费用保障，侧重覆盖诊疗全过程成本。通过免赔额、支付比例和责任边界的差异化安排，推动形成“基本医保—惠民保—商业医疗险”相衔接的梯次结构，更好满足不同人群差异化保障需求。 三是借鉴药品准入谈判思路，探索联合价格协商与共同支付机制。她建议，可由惠民保承保机构牵头，联合多家商业保险公司与药企开展综合协商，除结算价格外，对支付条件、适用范围、管理要求等进行一体化谈判，并探索“量价挂钩”分档结算、与疗效相关的动态支付等方式，以真实世界数据为支撑提升资金使用效率，降低不确定性，促进“可负担、可持续、可评估”的保障闭环。 前景：以机制创新提升可持续性，推动商业健康保险更好服务民生 业内人士认为，随着人口老龄化加深、慢病负担上升与医药创新加速并行，如何在可承受前提下提升创新药可及性，将长期考验多层次医疗保障体系的协同能力。惠民保若能在目录管理、风险分担、数据治理和协同支付上实现制度化改进，并与基本医保和商业健康保险形成清晰分工、有效衔接，有望继续提升参保群众获得感，促进创新成果更公平、更可持续地惠及患者。
多层次医疗保障体系的完善程度，直接关系全民健康水平的提升。在人口老龄化加速、疾病谱系变化的背景下——推动惠民保制度优化升级——既是缓解群众用药负担的现实需要，更是健全社会保障体系的长远之策。这需要政府、市场、社会多方协同发力，在保持普惠性的同时增强可持续性，让医疗保障改革成果更好惠及全体人民。