在乡村振兴战略全面推进的背景下，农村地区慢性病防控成为基层医疗卫生服务的重点难点。宣恩县晓关侗族乡地处武陵山区，常住人口中老年人占比达23%，高血压、糖尿病等慢性病患病率长期高于全县平均水平。受制于交通不便、子女外出务工等因素，部分患者面临定期复诊难、健康管理缺失等现实困境。 针对这个民生痛点，晓关侗族乡中心卫生院自2022年起探索党建与业务深度融合路径。该院以5个党支部为支点，选拔32名党员医务骨干组建"医心向党家医先锋队"，将党小组建在慢病管理网格上。服务团队配备便携式检测设备，每月开展"三定"上门随访（定时、定点、定人），为居民提供血压血糖检测、用药指导等6项基础服务，并建立动态健康档案。 在具体实施环节，该模式凸显三大创新：一是实行"双线管理"机制，线下入户随访与线上健康咨询平台互为补充，居民可通过微信小程序查询检查数据、预约专家问诊；二是推行"1+N"结对帮扶，每名党员医生固定联系5-8名重症患者，提供24小时应急响应；三是建立"红黄绿"三色分级预警系统，依据体检数据将患者分为高、中、低风险三级，实施差异化干预。 数据显示，该乡糖尿病患者规范管理率已从2021年的67%提升至82%，高血压控制达标率增长15个百分点。特别对留守老人群体，家庭医生通过远程医疗设备搭建"亲情健康桥梁"，子女可实时查看父母健康数据。卫生院院长介绍，下一步将联合县人民医院建立双向转诊绿色通道，并试点AI辅助诊断系统，继续延伸服务半径。
慢性病防控是一场“耐力赛”，考验的是基层服务的连续性、精细度与可及性；宣恩晓关侗族乡的实践表明，把组织优势转化为治理效能，把签约服务做实到户、把随访管理落细到人，才能让公共卫生服务真正沉到村、落到家、见到效。面向未来，持续提升基层医疗服务能力、完善数字化支撑与协同机制，将为乡村健康治理提供更稳固的底座。