国家医保局在12月13日召开的全国医疗保障工作会议上，放话了，说他们打算把2026年政策范围内分娩个人的“无自付”给做成现实。按照他们的规划，生育保险和长期护理保险要在接下来的几年里持续发力。“十四五”时期，咱们已经有3亿多人参保长期护理保险了，帮助了超过330万的失能群众。生育保险方面，全国参保人数已经达到2.55亿人，有7个省份还做到了住院分娩的全额报销。针对灵活就业人员、农民工还有那些从事新就业形态的人，“把他们纳入覆盖范围”这件事，“也要推到2026年”去办。对于产前检查费用和分娩镇痛项目，“要把合理提升保障水平”和“把适宜项目按程序纳入基金支付范围”这两项工作一并推进，“力争”让分娩个人在政策范围内“完全不用掏钱”。到了2026年，生育津贴也会全面实现直接发放给参保人。 说到个账共济的事儿，这几年咱们做得也挺好。全国已经有337个统筹地区实现了跨省共济。从五年前开始算起，“有超过7.8亿人次”都享受到了个账共济的好处，“总共套现”了1000多亿元。居民医保的高血压和糖尿病“两病”门诊用药保障机制也建立完善了。针对重特大疾病还有医疗救助制度，“咱们也健全了一套”长效机制，“用于防范化解因病致贫返贫的风险”。这五年里，大病保险惠及的人数超过3.4亿人次；医疗救助更是惠及了11.89亿人次，农村困难群众报销比例达到了90%以上。 医疗机构发展也离不开医保的大力支持。2025年国家医保局会深化支付方式改革，“把按病种付费从试点起步到实现全面覆盖”，“并制定实施按病种付费方案2.0版”。各地还会定期向医疗机构“亮医保家底”，也就是全面开展医保数据定向发布。结算管理机制也会完善起来，“把全国所有统筹地区都纳入即时结算的范围”，“月度拨付时限逐步压缩”到申报后20个工作日内，很多地方甚至可以做到次日结算。这样一来，“有效缓解了医疗机构的垫资压力”。到了2026年，“还会发布按病种付费3.0版分组方案”，“推行按季或按月特例单议评审”，“加大医保基金预付力度”，“全面推进即时结算和探索按季度清算”。 为了配合打击欺诈骗保的工作，“追回的医保资金”在五年间已经累计达到了约1200亿元。通过大数据模型和智能监管系统挽回的损失有95亿元之多。为了杜绝倒卖回流药的情况，咱们还创新了药品追溯码采集和监管应用，“归集的追溯码”超过1000亿条。2026年还会加大飞行检查力度，“实现所有统筹地区及各类基金使用主体全覆盖”。对那些自费率畸高的地区和定点医疗机构进行“点穴式”飞行检查，“坚决维护群众健康权益”。 最后关于支付改革的细节我再补充一点：到2026年，“国家医保局还会完成40批立项指南编制工作”，“实现医疗服务价格项目全国基本统一”。