李东垣的升阳益胃汤，本是为了“升阳”而设，却偏偏给方剂中加入了黄连这味“降气”的药。对于初次接触这个方子的人来说，心里多少会有一点疑问：方子名叫“升阳”，黄芪、人参这类补气的君药自不必说，还有羌活、独活、防风这些风药，这些都是为了帮助清阳提升的。可是，黄连性寒味苦，原本应该是沉降清热的药物，一升一降，这不是矛盾吗？但实际上，正是这味黄连让整个方剂变得更加灵活了。李东垣在《脾胃论》里写这个方子的时候，明确指出脾胃虚的时候，湿浊之气就会流到脐下。湿气本身是往下沉的，长期郁结就会化热。湿热混在一起，就像一团烂泥糊在中焦。这时候如果只用黄芪、人参补气升阳，用羌活、防风祛风散寒结果又会怎样呢？湿热没除去，反而被补气和祛风湿的药带着往上走，病人就会出现口干、上火、舌苔更腻的情况。把升阳比作往屋顶送水的话，黄连不是把水往下拉而是把管道里的淤泥清理掉。淤泥就是湿浊之气，管道就是中焦这块地方。只有淤泥清理干净了，水才能顺利流上去；黄连下去把湿热这块堵点疏通了，水自然就能畅通无阻了。 除了清理湿热这个作用之外，黄连还有一个重要的作用：它能“反佐”。风药用得太多会燥烈消耗阳气损伤阴液。李东垣对这个问题非常警惕，在很多方剂中都使用了“反佐”的思路——用少量寒药来平衡温燥之风药。黄连在这里就是起到这个“反佐”作用的寒药。原方中的黄连用量非常少，只有一钱甚至二分左右。这个量不是用来清热泻火的而是给大队温燥之风药配一个“刹车”。 这个配方还有一个更深层的意思藏在“升降相因”里面。要让清气上升浊阴必须先降下来。中焦被湿浊和郁热堵塞住了清气上不去是因为浊阴下不来黄连性寒味苦沉降可以帮助浊阴下降。 临床实践中发现用升阳益胃汤效果好的病人往往不是只用补气或者祛风湿的药就能解决问题他们大多有一个共同点：舌苔腻而微黄口中黏腻或苦脉象濡软但按之略数这说明湿郁化热已经成形单纯燥湿会助热单纯清热会碍湿这时候黄连就成了平衡全局的棋子。 那么遇到类似情况的时候怎么把握黄连的取舍呢？我们需要看舌象、症状和脉象舌象方面如果舌苔白腻或者黄腻特别是舌根部厚腻就是湿郁明显的信号如果苔腻而干舌头边缘红尖提示热象偏重；症状方面口苦口干不想喝水大便黏滞不爽或者肛门灼热都是湿热内蕴的表现；脉象方面濡缓之中兼带数意或者右关脉濡软但按之有力如果这些情况明显可以少量使用黄连如果热象不明显舌苔白润口干不苦大便偏溏但没有热臭那就可以去掉黄连或者换成厚朴陈皮之类行气化湿的药物避免苦寒伤胃反过来如果热象较重口苦明显舌红苔黄小便黄赤仅靠少量黄连可能不够但这个时候升阳益胃汤就不是最佳选择了需要另寻清热利湿为主的方剂。 总而言之升阳益胃汤里加入降气药并不是矛盾而是李东垣的智慧他看到了升降不是两条相反的路而是一个完整的圆浊阴不下降清气就升不起来湿郁不去除补药就是负担一味黄连虽然用量小却在“升”与“降”之间搭起了一座桥。