乳腺癌成了我国威胁女性健康的第二大杀手。大家治病时，通常都会查雌激素受体、孕激素受体、HER2的状态还有Ki-67这些指标。结果发现，激素受体阳性且HER2阴性（HR+/HER2-）的情况最常见，占了全部患者的80%。对于这部分晚期患者来说，以前内分泌药加上CDK4/6抑制剂是首选，效果不错。但从长远看，这招也不是万能的，有些病人还是会耐药或病情复发，这时候只能回头去吃化疗药，生存率变低了，预后也不太好。之所以治不好晚期癌，耐药是个大难题。 医学家们慢慢搞懂了这些分型背后的分子机制，发现耐药其实很复杂，是多条通路乱串起来的。其中，PI3K/AKT/mTOR（PAM）这条通路的异常活跃特别惹眼。咱们中国病人的基因突变谱跟外国人不太一样。比如PI3KCA、PTEN、AKT这些基因的变异率，两边就不一样。这意味着国外的经验不能全照搬，咱们得搞出适合自己人的治疗方法。 研究发现，PAM通路的活跃是HR+/HER2-患者对内分泌、化疗和CDK4/6抑制剂产生耐药的重要原因之一。这个通路里有好多关键分子，比如PIK3CA、AKT1和PTEN。这些分子要是突变了，不仅会让癌长起来、转移开去，还会增加复发的风险，给患者的长期生存带来很大压力。 在中国人群里，大概有57%的HR+/HER2-晚期患者有PIK3CA、AKT1或PTEN的改变；其中PTEN改变的比例达到了8.4%，AKT1改变的比例则是7.7%。今年医保目录更新后，不少乳腺癌新药都被纳入了医保，药费减轻了不少。特别是那些针对PAM通路的新药填补了空白，专门对付带着这三个基因改变的病人。 相信随着新的创新药越来越多，医保还会继续优化，给乳腺癌患者带来更多的新选择。针对耐药的问题，医生们也在想办法应对。一方面是加强早期的联合治疗力度；另一方面是随时监测身体变化，一旦发现耐药的苗头就赶紧换方案。还有针对耐药机制的新药也在源源不断地进入后线治疗。 王红霞教授说，现在通过基因检测这些手段不仅能预估病情风险，还能把治疗方案做得更精准。比如BRCA基因在不同的乳腺癌类型里分布不一样。三阴性乳腺癌里BRCA突变比较多；其他类型里就少一些。带着BRCA突变的人通常发病比较早；而且容易得其他的癌；家里还有聚集的现象。中西方在BRCA突变的类型和位置上也有差异；这就促使国内学者建立了大型数据库；还制定了筛查和诊疗的指南；这样精准治疗才有依据。