问题——监护报警“静默”隐患需正视。
病人监护仪报警系统是重症、麻醉恢复、急诊留观等场景的重要安全屏障,用于在患者生命体征异常或监测中断时及时提示医护人员处置。
飞利浦金科威(深圳)实业有限公司报告称,其飞利浦IntelliVue病人监护仪具有“无限期暂停报警”功能,可在设定时段内暂停报警,或无限期关闭全部报警直至用户重新启用。
企业同时披露,已收到多起关于相关监护仪“未触发报警”的投诉,调查显示涉事设备报警功能在事件发生前被设置为“无限期关闭”,且使用者可能未察觉报警已处于关闭状态。
基于投诉处理流程升级与风险评估结果,企业决定启动主动召回。
原因——功能设计与使用场景叠加带来管理难点。
从技术属性看,报警暂停功能在特定情形下具有现实需求,例如进行无创操作、转运前后参数切换、需要降低环境噪声等,临床也存在“短时静音”的合理使用场景。
但一旦允许“无限期关闭全部报警”,其风险不再仅限于短时漏报,而可能演变为持续性监护盲区。
调查信息显示,问题并非设备无法报警,而在于报警被人为关闭后未被及时发现或未被重新启用。
这反映出两个层面的挑战:一是人机交互与提示机制是否足够醒目,能否在报警被长时间关闭时形成显著提醒;二是科室流程与设备管理是否完善,能否确保交接班、转运、检查回到床旁等关键节点对报警状态进行复核。
二者叠加,容易在高强度、快节奏的临床环境中放大风险。
影响——对患者安全与医疗质量构成潜在冲击。
监护报警漏报或不报,可能导致对心率、血氧、呼吸等异常变化的处置延迟,增加不良事件发生概率。
尤其在重症监护、术后恢复、危重患者救治等对时效高度敏感的场景,报警系统失效的后果更为严峻。
从行业角度看,医疗器械报警相关风险已成为全球范围内监管与医院质量管理的重点议题:一方面需要降低无效报警、避免“报警疲劳”;另一方面必须确保真正的危险信号不被屏蔽。
此次企业披露投诉与调查结果并采取召回措施,有利于将风险控制前移,促使医疗机构进一步强化设备使用规范与闭环管理。
对策——召回与风险沟通并重,形成“双闭环”防线。
企业表示将启动三级主动召回,涉及病人监护仪产品注册证号包括:MX450(国械注准20223070999)、MX500与MX550(国械注准20223070628)、MX750与MX850(国械注准20253071566),具体型号规格与批次信息见《医疗器械召回事件报告表》。
从召回级别看,三级召回通常指对使用安全影响相对可控、通过纠正措施可降低风险的情形,但并不意味着可以忽视。
对医疗机构而言,建议从“技术措施+管理措施”两端同步发力:一是立即组织对在用相关设备进行排查,重点核验报警设置状态、静音/暂停逻辑、交接班检查清单是否覆盖报警项;二是强化培训与场景化演练,将“报警是否开启”纳入转运、检查、术后回病房等关键流程的强制复核点;三是对高风险患者建立多重提醒机制,必要时采用二次报警或中央监护联动等方式,降低单点失效带来的系统性风险。
对企业而言,应通过清晰的用户告知、必要的软件或配置调整、标识优化等方式,提升“无限期关闭”状态的可见性与可追溯性,并将整改效果以可验证方式反馈给用户端。
前景——报警管理将走向更精细的风险治理。
随着医疗机构信息化与精细化管理水平提升,监护报警的风险控制正从“单台设备”扩展到“系统治理”:设备端要强化人因工程设计,减少误触与误设;管理端要建立覆盖采购验收、科室领用、日常巡检、培训考核、事件上报与复盘的全链条机制;监管与行业也将持续推动企业在安全性、可用性与临床适配之间取得更稳健的平衡。
可以预期,围绕报警策略、权限管理、持续提示、日志追踪等方向的改进将成为行业共识,既要减少无效干扰,更要守住“该响必响”的底线。
此次召回事件既体现了跨国企业负责任的态度,也为国产医疗设备创新发展提供了警示。
在医疗智能化进程中,如何平衡技术创新与临床安全,仍需产学研各方深化协作。
监管部门更需前瞻性地建立动态监测体系,让科技真正服务于生命健康。