一、事故经过 2025年9月4日，位于上海市崇明区的江南造船集团有限责任公司在开展船舶液罐惰化作业期间，发生一起较大中毒和窒息事故。事故造成3名作业人员死亡，另有1名参与现场救援的员工因吸入舱内气体出现身体不适，经医院吸氧、补液等对症治疗后当日康复出院。事故直接经济损失约578万元。 近日，上海市人民政府正式批复《上海崇明江南造船集团有限责任公司“9·4”较大中毒和窒息事故调查报告》，认定此次事故为违规进入高浓度氮气有限空间引发的生产安全责任事故。 二、事故原因 调查组通过现场勘验、询问取证及技术鉴定，对事故原因进行了认定。 直接原因是惰化作业中关键阀门操作失误。调查发现——对液罐实施惰化作业时——4号货舱V6阀门未完全关闭，实际开度约13.3%，导致氮气持续渗入原本无需惰化的4号货舱。专业机构仿真模拟显示，在该阀门开度条件下，持续8小时后，4号货舱2.9米及6.1米平台处氧气浓度降至约8%，明显低于人体维持生命所需水平，舱内存在极高窒息风险。 在风险未被识别的情况下，作业班组长陈某林明知4号货舱属于有限空间、进入前需按规定办理审批手续，却未履行审批程序，也未组织通风和气体检测，便擅自安排班组成员陆续进入作业，最终导致人员伤亡。司法鉴定机构对3名死者进行尸表检验，均未见致命外伤，血液毒理分析排除毒物致死，死因确认为缺氧窒息。 三、深层问题 调查报告指出，事故暴露出企业安全管理中的多处薄弱环节。 其一，安全生产主体责任落实不到位。公司主要负责人及有关部门负责人未有效履行安全生产职责，全员安全生产责任制度执行不严，有限空间管理规定未落地，惰化作业现场未按规定设置安全警示标识，基础管理存在明显缺口。 其二，惰化工艺安全管理存在短板。涉及管理部门未按规定开展作业安全交底，工艺执行中职责边界不清，安全巡查存在漏项，对V6阀门等关键节点缺乏有效管控，隐患未能及时发现和纠正。 其三，生产作业风险辨识不足。企业未能从生产计划层面系统识别系泊试验阶段的安全风险，对生产作业与调试作业交叉干涉的风险管控存在缺口；生产指挥与一线作业之间信息传递不畅，作业变更信息告知不全面；试航前脚手架余料清理检查不够细致，多项问题叠加，最终酿成事故。 四、责任追究 根据调查结论，事故调查组提出处理建议。作业班组长陈某林明知相关规定仍组织人员违规进入有限空间，对事故负有直接责任；现场管理人员范某未履行现场安全管理职责，对事故负有直接管理责任。调查组建议将上述两人移交司法机关依法处理。 五、行业警示 近年来，有限空间作业事故在国内多行业时有发生，造船、化工、市政等领域较为集中。这类事故通常突发性强、救援难度大、伤亡后果重，多与安全意识不足、制度执行不到位有关。此次上海崇明造船事故再次提示，有限空间风险不可低估，“先检测、后作业”的要求必须严格执行。
这起事故再次表明，安全生产不能靠侥幸。在推进新型工业化进程中，企业压实主体责任、监管部门强化执法监督、从业人员提升安全意识，缺一不可。只有把“生命至上”落实到每一道工序、每一次作业，才能避免类似悲剧重演。