医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。
近年来，随着医疗服务量增长、支付方式改革深化以及医药服务场景日益复杂，基金使用涉及主体多、链条长、风险点分散，传统依赖人工抽查、事后追责的监管方式难以适应新形势。
如何在保障群众就医便利的同时守住基金安全底线，成为各地医保治理的关键课题。
问题在于，医保基金违规使用呈现隐蔽化、链条化特征：一方面，部分不规范行为往往隐藏在处方、检查、收费等具体环节，单靠线下巡查难以及时发现；另一方面，个别机构可能利用信息不对称与业务复杂性，通过虚构项目、包装住院、异常购药等方式规避常规监管，导致基金“跑冒滴漏”。
在基金安全压力与精细化治理要求同步提升的背景下，监管手段亟需从被动应对转向主动识别。
原因分析上，医保基金运行涉及医保部门、定点医疗机构、药店以及卫生健康、药品监管等多个环节，任何一个环节的规则执行不到位都可能诱发风险。
同时，医保结算数据体量大、结构复杂，若缺乏统一的数据归集、规则体系和智能化分析能力，监管往往只能“事后补漏”。
此外，医疗服务行为具有专业性，违规行为有时表现为“似是而非”的业务细节，要求监管既要精准又要避免误伤，客观上需要更高水平的数字化治理工具支撑。
针对上述挑战，济南市围绕“基金使用到哪里，监管就跟进到哪里”的思路，推进监管模式系统性重塑，逐步构建“事前、事中、事后”全流程智能监管体系，形成以规则为牵引、以数据为支撑、以闭环处置为目标的治理路径。
在事前环节，济南将监管触角延伸至定点医药机构，强化提醒预警功能，围绕合理用药、目录限制等重点，设置46类提醒规则，对医药服务行为进行实时提示，将风险拦截前移。
此举的核心在于把合规要求嵌入业务流程，让机构在开方、用药、收费等关键节点就能感知风险、及时纠偏，从源头减少不规范行为发生概率。
在事中环节，济南把医保审核作为基金拨付的关键闸门，通过设置超量开药、合理收费等43类审核规则，对全量结算数据开展智能审核。
对疑点和异常数据，医保经办机构及时反馈至定点医药机构进行申诉、复核；经确认违规的费用直接拒付。
通过“规则审核+申诉复核”的机制，既强化了支付约束、提高了审核效率，也兼顾了程序公平，促使机构在日常管理中更加注重规范化与可追溯。
在事后环节，针对骗保手段趋于隐蔽的问题，济南引入大数据分析技术，围绕“执业、就医、诊疗”等关键链条，开发“组团住院”“项目异常”“无指征购药”“违规执业”等7类31个反欺诈模型，对异常模式进行识别比对，提升线索发现的精准度与穿透力。
通过模型化筛查，济南对“虚构CT检查”“将体检伪造成住院”等问题线索实现有效锁定与查实，体现了数据治理在反欺诈中的放大效应。
据介绍，济南“医保大数据反欺诈项目”获得2025年度全国智慧医保大赛决赛一等奖，反映了其探索路径在技术应用与治理成效上的示范价值。
这一套体系的影响，首先体现在基金安全屏障更加牢固：从“事前提醒”到“事中拒付”再到“事后稽核”，形成闭环管理，降低违规成本、压缩灰色空间。
其次体现在治理方式更加精细：通过规则库与模型不断迭代，监管从“靠经验”转向“靠数据”，有助于提升发现问题的及时性、处置问题的准确性。
再次体现在行业生态的正向引导：当合规要求以可量化、可提示、可追责的方式嵌入流程，定点医药机构的自我管理主体责任将被进一步压实，推动医药服务回归规范与合理。
对策层面，济南市医保局表示将会同有关部门继续深化智能监管改革应用，加强监管数据归集，完善各类规则模型，探索重点场景监控，推动定点医药机构从“被动监管”向“主动规范”转变。
下一步工作的关键在于三点：一是强化跨部门协同，明确医保审核监督责任与行业主管责任的边界与联动，提升综合治理效能；二是持续优化规则与模型，兼顾“打得准”和“管得住”，避免因规则僵化造成不必要的业务摩擦；三是推进重点场景监控与风险分级处置，把有限监管资源投向高风险领域，提升整体监管投入产出比。
前景判断上，随着医保支付方式改革推进、医疗服务数据化水平提升，智能监管将从“工具应用”走向“治理常态”。
通过数据归集、规则更新与模型迭代，监管能力将更具实时性和前瞻性。
同时，合规管理也将成为定点医药机构提升服务质量与管理水平的重要组成部分。
可以预期，济南在全过程智能监管方面的探索，将为构建共建共治共享的基金安全格局提供可复制、可推广的经验样本。
医保监管现代化是推进健康中国建设的重要支撑。
济南以技术创新驱动制度创新的实践表明，只有让监管能力跑在风险前面，才能切实守好群众的"看病钱"。
这既需要持续升级技术武器库，更离不开构建全社会协同共治的监管生态，其经验对全国医保治理体系改革具有重要借鉴意义。