慢性病防控关口前移，是当前基层卫生健康工作的重点之一；高血压、糖尿病等慢性病病程长，管理依赖长期随访与持续干预。若社区底数不清、档案不完整、干预不及时，容易增加并发症风险，加重个人负担，也会推高医疗系统压力。如何把健康管理延伸到居民家门口，推动服务从“以治病为中心”转向“以健康为中心”，成为基层医疗服务能力建设的现实课题。 从现状看，部分居民慢病知晓率、规范治疗率和自我管理能力仍有提升空间。一些人存“无症状不测”“凭经验用药”“生活方式干预不足”等问题；同时，基层在信息采集、风险识别、连续随访、用药指导等环节，仍需与上级医院形成更紧密的协同。家庭医生签约服务在部分社区的覆盖率和黏性，也受到政策认知不足、服务获得感不强、签而不约等因素影响。 从原因看，慢病管理是一项长期工作，牵涉健康认知、就医习惯、公共卫生服务供给与医疗资源布局等多重因素。一上，慢病风险与人口老龄化、生活方式变化密切有关，居民对“早筛查、早干预”的重视程度不一；另一方面，基层医疗机构专业力量、管理工具与个性化干预能力上存在差异，若缺少上级医院的技术支持与同质化培训，难以形成“筛查—建档—随访—干预—评估”的闭环管理。推动医防融合，实现资源下沉与能力共建，是破解难题的重要方向。 鉴于此，永州市中心医院全科党支部组织党员医疗骨干，与冷水滩区仁湾镇卫生院家庭医生团队联动，走进水晶郦城社区开展主题党日活动，将慢病摸排与家庭医生签约服务同步推进。现场设置服务台，医护人员分工协作，为居民测量血压、血糖，询问既往病史、用药情况与生活习惯，进行健康评估，并按照慢性病健康管理信息采集要求，完善重点慢病患者健康档案。对筛查出的高危人群和确诊患者，实行规范登记、分类管理，同步提供用药指导和生活方式干预建议，重点强调规律监测、合理膳食、科学运动等可执行措施，将慢病“早防、早诊、早治”落实到社区一线。 活动另一项重点是提升家庭医生签约服务的覆盖面与质量。工作人员向居民讲解签约政策、服务内容、保障范围及可选的增值服务，现场说明协议要点与知情事项，协助完成签约流程，推动义诊服务向长期、连续的健康管理转化。通过“签约—建档—随访—转诊—健康教育”的服务链条，帮助居民建立稳定的健康咨询与就医联系渠道，为慢病患者长期用药管理、复诊提醒和并发症风险评估提供更有序的支持。 从成效看，此类联合行动带来多上作用：其一，有助于摸清社区慢病底数，推动健康档案动态更新，为分层分类管理和精准随访提供数据支撑；其二，有助于提升居民健康素养与自我管理能力，减少因认知不足造成的延误和不规范治疗；其三，通过上级医院与基层卫生院同台服务、同向发力，促进诊疗规范与公卫服务标准衔接，带动基层能力提升；其四，继续拉近医患距离，增强居民对家庭医生服务的信任与依从性，为完善分级诊疗、形成“基层首诊、双向转诊、上下联动”奠定基础。 从对策看，提升慢病防控与签约服务质效，需要将阶段性活动转化为常态机制。一是持续开展重点人群筛查与健康宣教，围绕老年人、肥胖人群、家族史人群等实施分层干预，提高早发现率；二是做实随访管理与用药指导，推进规范建档、定期评估、风险预警与并发症筛查，避免“建而不用”；三是加强基层与上级医院协作，建立稳定的技术支持与培训机制，完善转诊与复诊路径；四是优化签约服务体验，以居民需求为导向，提高服务可及性与连续性，让签约居民真正感受到“有人管、管得住、管得好”。 从趋势看，随着健康中国建设加快，基层慢病防控将由“单点服务”走向“全周期管理”。以党建引领推动资源下沉、促进医防融合，有望提升基层公共卫生服务与临床诊疗的协同水平，形成可复制、可推广的服务模式。下一步，如能信息化随访、慢病风险评估、健康教育精准触达各上同步加强，将更有利于从“控制指标”延伸到“改善生活质量、降低并发症发生率”的综合目标，为推进健康永州建设提供更扎实的基层支撑。
基层医疗卫生体系是守护群众健康的重要防线。永州市中心医院全科党支部的实践表明，通过党建引领、发挥党员骨干作用，可以推动优质医疗资源向基层延伸，促进慢病防控与家庭医生签约服务更紧密衔接。此做法回应了群众对便捷、连续健康服务的需求，也为推进健康永州建设、守护群众全生命周期健康提供了可参考的经验。面向下一阶段工作——持续以群众需求为导向——完善服务机制、提升服务能力，才能把健康管理真正送到群众身边，让更多基层居民受益。