一起婴幼儿医疗事故的责任认定工作近日在宁波市完成；根据宁波市人民政府调查组通报，2025年11月发生在宁波大学附属妇女儿童医院的五月龄女婴术后死亡事件，经调查确认系重大医疗责任事故。 调查发现，涉事医院在诊疗全流程中存在系统性管理漏洞。术前阶段，医疗团队对"冠状静脉窦无顶综合征"的诊断依据不足，未按规定组织多学科会诊，手术时机选择不当；术中操作出现技术失误导致二次修补，突发情况处置不及时；术后对患儿病情恶化的预判不足，监测救治措施不到位。专家鉴定指出，虽然患儿自身存在复杂先天性心脏畸形增加了手术风险，但医方过失与死亡结果存在直接因果关系。 这次事件暴露出医疗机构在多个环节的严重问题。医院质量安全管理体系形同虚设，风险防控机制缺失，医护人员专业素养与应急处置能力不足，医患沟通机制失效。更值得关注的是，医院管理层在日常监管中的失职失责，反映出部分医疗机构仍存在"重效益轻质量"的问题。 依据《医疗事故处理条例》等法规，当地作出严肃问责：主刀医师陈某贤被免除科室主任职务并吊销医师执业证书，麻醉科主任等3名直接责任人被暂停执业或行政处罚；医院党委书记陈某受到警告处分，院长陈某水被记大过并免职；市卫健委因监管指导不力被责令整改。涉事医院同时面临行政处罚和限期整改要求。 业内人士分析，此案处理说明了国家对医疗安全的严肃态度。近年来国家卫健委连续出台加强医疗质量安全管理的系列文件，但基层执行仍存在落实不到位的问题。该事件为全国医疗机构敲响警钟，特别是在儿科等高风险科室，必须强化全过程质量管控。宁波市对此事的快速响应和透明处理，为类似医疗纠纷处置提供了规范化样本。
守住医疗质量安全底线——既是对生命的敬畏——也是对职业伦理与公共治理能力的检验。对严重医疗事件的追责不是终点，更关键的是以此为镜，补齐制度短板、提升专业决策水平、强化监管协同与人文关怀，让每一次诊疗都经得起规范与时间的检验，让公众在可感可及的改进中重建信任。