2020年全国爱肝日这天，南京第二医院的医生熊清芳接诊了一个令人惋惜的病例。一个还不到20岁的姑娘，在2020年就被查出反复转氨酶升高，当时做了肝穿刺活检，确诊是自身免疫性肝炎。按理说这病挺容易用免疫抑制剂控制住的，可她不听医生的，死活不肯吃激素这些药。几年的时间里，这病就没好过，后来发展成了肝硬化、肝腹水，甚至还反复消化道出血。熊清芳看着患者的状况很心疼，觉得明明可以治好的病，因为没好好治就走到了这一步，实在太可惜了。 就在前几天，熊清芳又碰到了一个让人吃惊的小男孩。这孩子才十来岁，因为感冒去查了肝功能，发现谷丙转氨酶ALT飙到了220iu/l，比正常值高出好几倍。家长一开始以为是孩子感冒吃药吃坏了，因为他有用过对乙酰氨基酚和阿莫西林克拉维酸钾这些伤肝的药。不过医生在查病因的时候发现孩子的铜蓝蛋白特别低。熊清芳分析说，感冒和那些药其实都不是真正的凶手。经过更仔细的检查，最后确诊孩子得了肝豆状核变性，也就是大家常说的Wilson病。 熊清芳主任向记者透露，这几年他们医院里确诊的这类复杂疑难肝病越来越多。自身免疫性肝炎已经有1000多例了，肝豆状核变性也有100余例。她提到像Caroli综合征、Alagille综合征这些遗传发育异常的毛病，还有铜、铁、卟啉、氨基酸代谢异常引起的肝病，都得靠基因检测技术来揪出“元凶”。 专家指出，这些看起来挺吓人的“隐形”肝病其实能治，甚至能把肝纤维化给逆转回来。但如果不治或者治疗得不对路，病情就会往肝硬化、肝癌甚至爆发性肝衰竭的方向发展。熊清芳举例说，近年来接诊的肝豆状核变性病人越来越多，患者年龄跨度很大。她在大样本的临床病例中发现一个规律：确诊得越早，发展成肝硬化的几率越小；发现得越晚，出现脑损伤的几率就越大。 说到基因问题，大家都知道铜是人体必需的微量元素，负责能量代谢和造血等重要功能。可是当那个负责把多余铜离子排到胆汁里的ATP7B基因发生突变的时候情况就不妙了。铜排泄不出去就会在体内堆积变成有毒物质，把肝脏和大脑等器官都给损害了。这就是肝豆状核变性的病根所在。 像这种基因缺陷导致的铜代谢障碍病是可以通过长期正规的排铜治疗来控制的，预后不错。所以诊断越早越好。 在临床诊疗中，许多复杂疑难的肝病因为症状藏得深、病因复杂很容易被漏诊。即便是找出了病因，如果病人不配合规范治疗也可能会走向不可挽回的结局。 除了遗传因素外，感染性因素也是一大类诱因。非嗜肝病毒比如EB病毒、巨细胞病毒以及细菌、真菌或寄生虫感染都可能伤肝。不过让医生更头疼的是非感染性因素。有些药物比如他汀类降脂药、米诺环素吃了会让症状看着像是自身免疫性肝炎一样很难分辨清楚。 而自身免疫性肝病本身也是一个庞大的“家族”，包括原发性胆汁性胆管炎、原发性硬化性胆管炎等等。这些疾病都是因为自身免疫系统犯了迷糊去攻击肝细胞或胆管导致的。 除了药物和感染因素外血管性肝病也不能忽视。像累及肝静脉、门静脉、肝动脉及其分支的疾病有些是天生的有些是后天得的比如肝窦阻塞综合征、布加综合征等。影像学检查有时候也看不太清楚必须得做病理评估才行。 胆汁淤积性肝病早期症状也不明显胆管结石、狭窄或者肿瘤压迫都可能是幕后黑手很容易被误诊误诊。 还有一种情况是“城门失火殃及池鱼”心血管疾病、内分泌疾病比如糖尿病和甲状腺异常还有血液系统疾病比如溶血性贫血结缔组织病等等都可能通过影响肝脏的血液供应、代谢环境或者免疫状态间接导致肝损伤。这种情况光靠肝病科医生还不够必须多学科协作MDT才能把病因查清楚。 为了应对这些难题南京市第二医院已经建成了国内最大的疑难肝病病例库在杨永峰教授带领下肝病联合会诊MDT团队联合了多个科室充分利用各自的技术优势实现交叉融合能更快更准地找到病因减少漏诊误诊还能提出个体化的治疗方案真正做到一站式解决问题大大提高了疑难危重症疾病的救治成功率。