问题：医保支付方式从“按项目付费”加快转向“按病种、按绩效”的背景下，中医药诊疗在部分病种上强调整体调理、综合干预，但在支付端如何更好体现“以疗效为导向、以价值为尺度”，仍面临标准不够统一、激励约束不够清晰等现实问题；尤其是中医优势病种，如果缺少与疗效挂钩的支付规则，既不利于规范临床路径，也难以形成鼓励医疗机构合理应用中医药的制度环境。 原因：一上，国家持续推进DRG/DIP等支付方式改革，医保基金使用更强调质量与效率；另一方面，中医药服务结构与成本构成与部分西医诊疗存差异，若简单套用同一支付口径，容易出现“疗效好但激励不足”或“费用结构不清、管理难度加大”等情况。基于此，河南在评估首批试点运行情况的基础上，组织测算论证，形成第二批中医优势病种按疗效价值付费政策安排，力求在规范中扩大应用、在扩围中强化质量。 影响：此次扩围将“蛇串疮”等27个中医优势病种纳入按疗效价值付费管理，传递出三上信号。其一，医保支付更直接把资金安排与疗效改进、路径规范衔接起来，有助于推动医疗机构从“重数量”转向“重质量”。其二，通过明确中医药治疗费用占比等条件，促进医疗机构优化费用结构，推动中医适宜技术与中药服务住院诊疗中合理使用。其三，把疗效评价置于结算关键环节，推动病案首页、结算清单、诊疗方案与疗效指标协同，提高医保精细化管理水平，也为中医药传承创新提供可量化、可追溯的制度支撑。 对策：围绕“能否结算、按何标准结算、如何防范风险”三大关键环节，河南继续细化规则。 一是提高“按中医优势病种结算”的基础门槛。政策明确，作为按中医优势病种支付结算的出院病例，中医药治疗费用占住院治疗费用原则上不低于60%。中医药治疗费用范围涵盖中医类医疗服务项目及中成药、中草药等费用，并明确住院治疗费用的构成口径，便于各地统一核算与比较。 二是完善支付标准形成机制。对符合遴选条件的病种，若中医住院费用低于相同诊断下西医DRG/DIP支付标准，可在合理范围内提高中医优势病种支付标准，并与耗材、手术等费用要素联动，体现中医治疗“轻耗材、重服务”的特点；若中医住院费用高于相同诊断西医支付标准，则结合该病种中医住院平均费用等因素合理确定支付水平，在可控、可持续前提下支持中医药应用与发展。 三是把“疗效”作为结算的关键条件。各统筹地区医保部门将依据定点医疗机构上传的医保结算清单、病案首页等信息审核结算，只有同时满足诊疗方案要求、入出院标准、住院诊疗规范及疗效判定标准的病例，方可按中医优势病种支付标准结算；不符合条件的，仍按当地既有支付方式执行。疗效判定上，政策明确以中医证候积分变化等指标计算疗效指数，推动结算审核从“看费用”转向“看疗效、看规范”。 四是强化监管考核与正向激励并重。政策要求医保部门与中医药主管部门加强业务指导、监管与考核，医疗机构同步建立临床管理评价机制和内部绩效分配机制，让政策收益更多向临床一线倾斜，形成“规范诊疗—疗效提升—合理结算—绩效激励”的闭环。 五是坚持目录管理并动态优化。各地严格执行省级目录的同时，可结合实际按程序新增或调整病种范围，建立动态调整机制，提升政策适配性与可持续性。首批试点病种也将按本次优化后的规则执行，确保政策口径一致、管理边界清晰。 前景：从改革导向看，按疗效价值付费是医保支付改革与中医药高质量发展衔接的重要抓手。下一步，随着试点扩围和运行数据积累，河南有望在疗效评价指标标准化、信息系统校验、跨机构同病种可比性诸上形成更多可复制经验；同时，支付方式改革也将进一步推动医疗机构强化临床路径管理、优化成本结构、提升服务质量。可以预期，在监管更严、评价更实、激励更精准的制度安排下，中医优势病种的规范化应用将进一步扩大，医保基金使用效率与群众就医获得感也将同步提升。
支付方式改革牵动医疗服务的多个环节。把“疗效”作为结算的硬条件，把“规范”作为运行的基础，把“激励与监管”作为落地的两端支点，既符合中医药诊疗规律，也有利于医保基金安全和群众获得感。随着规则细化与实践检验不断推进，能否在“看得好病”和“付得起费”之间形成更优平衡，将成为衡量改革成效的重要标尺。