问题——心血管疾病高负担与“早筛漏、干预晚、管理断”并存。我国心血管疾病现患人数已达3.3亿，已成为居民首位死因对应的的重要公共卫生挑战。需要警惕的是——糖尿病等慢病人群中——心血管事件风险更为集中：部分2型糖尿病患者处于极高心血管死亡风险区间，却因风险识别不及时、症状不典型或随访不连续而错失早期干预窗口。基层作为慢病管理的第一道关口，在风险评估工具、人员培训、健康教育和长期随访诸上仍有不足，导致高危人群难以及时被发现、分层并纳入规范管理。 原因——工具、能力与机制短板叠加放大风险。一方面，基层机构缺少统一且易操作的风险评估工具，流程难以标准化，风险分层往往依赖经验判断，影响筛查的敏感性与一致性。另一方面，心血管与肾脏损害常相互影响，“心肾共管”对指南理解、用药管理、生活方式干预和转诊协同提出更高要求，但基层相关培训与实践机会有限，容易出现“能诊断、难管理”的情况。此外，慢病管理依赖可持续的随访机制和患者自我管理能力，而患者对自身风险认知不足、行为改变动力不强、健康教育触达不连续，也会导致管理链条中断。 影响——高危比例提示干预紧迫，规范化模式可释放基层效能。项目数据显示，回收的55895份有效问卷中，高风险人群占比33.13%，中风险8.77%，低风险58.10%。高风险人群中心绞痛、心肌梗死、脑梗死等并发症比例更突出，提示部分患者在被系统识别前已处于较高危险阶段，凸显早筛与前移干预的必要性。项目组织121名护士规范执行评估流程，提升评估的一致性与可追溯性；同时开展患者教育活动，覆盖2812名心血管风险患者，帮助其更好理解危险因素、症状警示与用药依从性。对基层而言，标准化工具与流程不仅提升效率，也有助于加强指南落地，为后续随访管理提供可量化依据。 对策——以“评估—干预—管理”闭环打通防控瓶颈，形成可复制路径。作为一期实践，“十万问诊”围绕早筛、分层与患教三个关键环节推进：其一，联合多家医疗机构开发并部署项目专用问卷评估及患教系统，将风险评估嵌入基层服务流程，缓解“想评估但缺工具”的问题；其二，通过启动会与培训推动流程标准化，减少不同机构、不同人员之间的操作差异；其三，以患者教育会为载体，将风险告知与健康管理知识前移，推动患者从“被动就医”向“主动管理”转变。更重要的是，项目初步形成闭环管理模式，使“识别高危—提出干预建议—跟踪管理与复评”具备流程基础，为基层心肾共管提供可操作框架与数据支撑。 前景——公益协作与基层能力建设共同推进，慢病防控有望从“治已病”转向“管未病”。业内人士认为，随着人口老龄化与慢病共病增加，单次诊疗难以满足长期风险管理需求，基层需要更多标准化、数字化且可持续的工具体系与培训支持。此次项目探索了“基金会统筹+企业资助+医疗机构执行”的协作模式，在资源整合、工具下沉与基层能力提升上形成合力。下一步，如能在总结一期数据与经验的基础上，更完善风险模型与随访路径，强化与家庭医生签约服务、慢病管理信息平台及上下级转诊协同的衔接，推动评估结果在临床决策、用药管理和生活方式干预中更充分应用，相关模式有望在更多地区复制推广。同时，应更加重视重点人群的持续随访与行为干预效果评估，避免“筛查一阵风”，确保管理不断档、风险可追踪、干预能落实。
"十万问诊"项目的实践表明，通过协作机制创新和科学的管理模式，有助于缓解基层服务中的关键瓶颈。这不仅为心血管疾病防控提供了可复制的路径，也为其他慢性病管理提供参考。在推进健康中国建设的进程中，期待更多社会力量参与医疗公益，共同提升全民健康保障水平。