问题：医保基金规模不断扩大，参保群众用药需求也越来越多元。但监管面临的挑战也随之增加——规则复杂、场景繁多、链条更长。定点医药机构临床路径、用药人群、支付政策诸上稍有偏差，就容易出现不符合支付条件、超范围使用或与政策不匹配的问题。如何把监管从事后稽核转向事前预警和过程控制，成为提升基金治理能力的关键。 原因：一方面，医保目录与药品分类编码体系不断调整，政策需要及时转化为可执行、可识别、可比对的规则。另一上，传统监管方式主要依靠人工抽查和事后处理，覆盖面有限，反应也不够及时。为此，国家医保局从2025年起分批向社会公布智能监管知识库和规则库，即智能监管"两库"。通过标准化规则与知识点支撑信息化识别与风险提示，把合规管理前移。目前已累计发布八批"两库"规则和知识点，逐步形成可持续迭代的监管基础设施。 影响：此次更新修订聚焦药品类8项规则及对应知识点，涵盖药品区分性别使用、药品儿童专用、药品限儿童使用、药品限工伤保险、药品限生育保险、药品限就医方式、药品限医疗机构级别、药品限支付疗程等内容，并依据《国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录（2025版）》以及最新药品分类与代码数据库进行校准。这使得对应的规则编码映射、适用边界与判定口径上更加统一，有助于减少各地、各机构在理解与执行上的偏差，提升跨系统、跨地区数据比对与风险识别的准确性。对医疗机构而言，规则清晰能降低合规成本；对监管部门而言，标准统一能提高监测效率与处置精准度；对参保群众而言，规范用药与合理支付有助于维护基金安全、保障待遇可持续。 对策：国家医保局要求各省级医保部门根据最新知识点明细及代码，及时对省级医保信息平台智能监管子系统"两库"进行动态更新，确保规则"落地即用、更新即准"。同时，定点医药机构可将"两库"嵌入本机构智能提醒等信息化系统，或对接医保部门智能监管系统的事前提醒功能，对医保基金使用行为开展自动提醒与自查自纠，把不合规行为消除在萌芽阶段，从源头减少违法违规使用医保基金的情况。该安排既通过技术手段提升发现问题的速度，也通过事前提醒帮助机构及时纠偏，形成"可预防、可追溯、可整改"的闭环管理。 前景：随着"两库"持续迭代和应用范围扩大，医保基金监管将更加强调数据驱动、规则驱动与风险导向。下一步的关键在于三个上：其一，保持规则更新与目录调整、编码更新同步，减少制度变化带来的执行滞后；其二，推动"两库"在医院信息系统、药事管理、处方审核、费用结算等环节更深度嵌入，实现从"结算后识别"向"开立前提示""执行中校验"延伸；其三，完善意见反馈与改进机制，通过实践不断校正规则颗粒度与适用性，提升监管的精准化与可操作性。国家医保局欢迎各级医保部门和定点医药机构在使用"两库"规则和知识点过程中及时反馈意见建议。
医保基金是全民共同的"看病钱"，其规范使用需要政府部门、医疗机构和全社会的共同努力。国家医保局推出的智能监管"两库"，反映了从被动应对向主动防控、从事后处罚向事前预防的监管理念升级。这种以规则透明化、监管智能化、合规主动化为特征的新型监管模式，有望成为医保基金监管的重要创新实践，为建立更加规范、更加高效的医保基金管理体系提供有力支撑。