话说3月13日一大早，吴娟、彭霞和罗平这几个医护人员，就给87岁的刘奶奶家送去了慰问。老人看着上门的队伍，立马笑开了花，嘴里念叨着“你们一来我心里就踏实了”。原来就在一周前，她刚从江夏区第一人民医院，也就是协和江南医院办了出院手续，因为慢性心力衰竭回家养病。虽说检查指标看着还行，但时不时的乏力和胸闷，还是让一大家子人悬着心。 这天一早，医院心血管内科护士长朱艳就接到了刘奶奶的电话。老人家说什么也不想麻烦孩子，觉得能忍就忍。这一句话戳中了很多高龄患者的痛点。医院也觉得光靠电话沟通不够，赶紧把心血管内科主任邓昭武叫了来。邓主任他们商量了一下，决定不能光等着病人来医院复诊，得主动出击去看看。 于是，医生、护士还有药师凑成了一个小团队，一起敲响了刘奶奶家的门。护士吴娟先上手给老人测了血压和血氧，数值都挺稳定。医生彭霞就一边听心肺，一边跟老人唠家常，问她最近感觉咋样。朱艳在旁边帮忙看着呢，发现老人喝水没个准数。她立马拿了个量杯出来比划，还教会了家属怎么记录体重和尿量。 药师罗平也没闲着，把老人手里的一堆药盒一字排开。她用红笔标清楚了哪个药早上吃、哪个药晚上吃。罗平这一通折腾下来，原本让人摸不着头脑的吃药时间表一下子就清楚了。 刘奶奶的家人看着这一幕直说好。护士吴娟还特意教了一遍怎么操作监测设备。大家都说这种手把手教一遍的感觉真挺好。邓昭武主任跟记者聊天时也提到了这个新办法。他说对于那些年纪大、行动不便的慢性病患者来说，出院其实是个新的起点。 以前的医疗模式往往到了出院就结束了，但现在不一样了。医院在心血管内科搞了个“医药护”联合家庭随访机制。医生负责看病情、调方案；药师盯着用药安全；护士就管监测、训练和教生活方式。这种模式打破了传统医疗止步于病房的习惯。 医院的负责人说：“出院不是终点，而是长期健康管理的起点。”面对社会老龄化的趋势，医院正在尝试用多学科团队上门、远程监测这些方式来推进医养结合。特别是对那些高龄又行动不便的病人，医院会主动打破医院和家庭的界限，把专业的服务一直延续到家里去。 据统计这个模式推行以来，已经给辖区20多位高龄出院患者做了上门服务。数据显示病人的再入院率明显下降了不少。这次行动背后的记者是关晓锋和余丽娜，还有通讯员陈林、熊帆和吴娟。