问题——心血管疾病防控面临“隐匿性强、进展快、代价高”的现实挑战。当前，心血管疾病已成为影响居民健康寿命的重要因素之一。不少患者首次发病就出现严重后果——家庭医疗支出随之上升——甚至可能因病致贫。对基层地区而言，危险因素普遍存，但知晓率和干预率不足，“发现晚、管不住、跟不上”仍是慢病防控的痛点。原因——风险人群分散、早期症状不典型、健康管理能力不均衡，是防控压力持续加大的关键。高血压、高血糖、血脂异常、吸烟、超重肥胖等风险因素常在日常生活中被忽略，一些群众缺乏定期体检意识；同时，基层医疗机构在筛查设备、专业评估和长期随访上能力不一，也需要更稳定的资金与制度支持。2014年起，中央财政将“心血管病高危人群早期筛查与综合干预”纳入对地方转移支付试点，推动公共卫生工作从“重治疗”向“重预防和管理”转变，为基层开展系统筛查和规范管理提供了经费与机制保障。影响——项目落地让风险“看得见、管得住”，把疾病负担尽量前移化解。蒲城县自2020年纳入项目点后，优先桥陵镇三合、荆姚镇、紫荆街道办东杨等片区推进实施，较短时间内完成5500人初筛，筛出1374名高危对象并全部纳入免费随访和干预管理。两年来，全县累计完成免费体检与随访8500人次，发现并登记罕见病例数十例。对群众而言，这不仅是一次体检，更是一次明确的风险提示：越早识别危险因素，越有机会降低心梗、卒中等事件发生概率；对县域医疗体系而言，筛查数据逐步沉淀为慢病管理的“底图”，有助于提升基层公共卫生服务的精准性与连续性。对策——以“筛查—评估—干预—随访”闭环管理为抓手，推动分层诊疗和长期管理落到实处。在筛查环节，项目组尽量把流程做得便民高效：完成血压、身高体重、腰围等基础测量后，采集指尖血检测血糖血脂，并开展十二导联心电图、心脏及颈动脉超声检查，力求一次筛查尽可能捕捉主要危险信号。对高危人群，项目明确“把风险转化为行动”的干预路径：依据个体情况提供健康处方和用药指导，内容覆盖减盐减油、运动与体重管理、戒烟限酒及康复训练等，并通过季度随访、半年评估动态观察指标变化。为确保管理不断线，随访不仅覆盖门诊与体检记录，也对住院病例追溯病历资料；对死亡个案核验对应的证明，以闭环数据评估干预效果。对少见病或特殊风险人群，通过电话随访等方式兼顾隐私保护与及时救治。前景——筛查版图持续扩大，县域协同有望更提升防控效能。按当地计划，2022年起筛查工作向更多区域延伸，龙池镇、荆姚镇新增3000人初筛；新增筛出的高危对象集中到蒲城县中医医院进行进一步评估与干预，既往高危人群继续在原初筛点接受长期管理，逐步形成“基层发现—县级评估—分层干预—持续随访”的协同模式。随着更多乡镇加入筛查网络，后续可在完善信息化台账、加强基层健康教育、提升家庭医生签约服务黏性各上持续推进，让筛查结果真正转化为生活方式改变和规范治疗依从性提升，推动慢病防控从“阶段性项目”走向“常态化机制”。
蒲城县的实践表明，把优质医疗资源延伸到基层、把防控关口前移，是破解慢性病防治难题的有效路径。以预防为主、长期管理为支撑的模式，有助于减少严重事件发生，降低家庭医疗负担。随着健康中国战略持续推进，期待更多类似项目在乡村落地，更夯实群众健康基础，为乡村振兴提供有力支撑。