一、问题聚焦 2025年11月，患儿许某熙宁波大学附属妇女儿童医院接受心脏手术后出现多器官衰竭死亡。尸检显示其患有混合型房间隔缺损合并肺动脉高压等复杂病症，家属质疑医院诊疗过程存在重大疏漏。 二、原因剖析 由9名国内权威专家组成的鉴定组指出，医院存在五大核心过失：一是术前对"冠状静脉窦无顶综合征"诊断依据不足；二是未按规定开展多学科术前讨论；三是手术时机选择不当且操作失误导致二次修补；四是术中突发情况处置不及时；五是术后对病情恶化预判不足。专家明确指出，虽然患儿特殊的解剖变异增加了手术难度，但医方过失是导致死亡的主要原因。 三、制度漏洞 调查发现涉事医院在病历管理上存明显缺陷。电子病历出现生命体征记录错误，术前讨论、死亡记录等关键文书不规范。手术室监控录像显示操作流程基本合规，但医院未配备强制性的术中影像记录系统，暴露出医疗质量监控体系的薄弱环节。 四、处置进展 宁波市已启动追责程序，卫生健康部门将依据《医疗事故处理条例》对涉及的责任人进行处理。医院上表示将全面整改，重点加强多学科协作机制建设，引入第三方病历质量审核制度，并升级手术室数字化记录系统。 五、行业启示 该事件暴露出儿童复杂先心病手术的风险管控难题。医学专家建议，针对婴幼儿危重病例，应建立"双主刀医师"制度，并强制实施术前多学科联合评估。国家卫生健康委近期拟修订的《儿科手术操作规范》已将此纳入修订草案。
一个幼小生命的逝去，给家庭带来了无法弥补的伤痛，也为医疗行业敲响了警钟；此次事件的调查处置，说明了主管部门对生命健康的重视，也体现了依法依规、实事求是的处理原则。医疗机构应当深刻汲取教训——加强医疗质量管理——完善诊疗规范流程，提升医护人员专业水平和责任意识，让每一个患者都能得到安全、规范、高质量的医疗服务。