问题—— 近年来，健康险、重疾险居民保障体系中的作用日益凸显，但围绕“如实告知”“是否拒赔”的纠纷也随之增多。湖南省临湘市人民法院近日审理的一起健康保险合同纠纷中，投保人赵先生在保险期间内确诊恶性肿瘤后申请理赔，被保险公司以“投保前检查发现双肺多发小结节未告知”为由拒赔并解除合同。争议焦点集中在：电子投保过程中，投保人是否未尽如实告知义务，以及保险公司能否据此拒赔、解约。 原因—— 案件事实显示，赵先生于2022年2月经业务员介绍投保保证续保型重疾险，合同约定重度恶性肿瘤医疗保险金按扣除医保报销后费用的90%给付。赵先生连续缴纳2022年、2023年保费。2023年8月，赵先生被诊断为左上肺恶性肿瘤，治疗费用约12万元，医保报销6.6万元，自费5.4万元。2024年2月申请理赔时，保险公司提出拒赔并解除合同。 从纠纷成因看，核心并非“是否发生疾病”，而在于投保环节信息传递与责任边界。一上，案涉为电子合同，由业务员指导手机端操作，投保书中涉及“是否有结节、近两年CT是否异常”等项目被勾选为“否”，但赵先生主张业务员仅询问“是否健康、是否住过院”，并提示“未住院即可投保”，未就“结节”等事项进行明确询问。另一上，投保前两天赵先生确曾接受CT检查，提示“双肺多发小结节，建议复查”。，保险公司以投保人“故意不履行告知义务”为由拒赔，实质上要求投保人对未被清晰询问的医学提示作主动披露，并继续承担不利后果。 影响—— 法院审理认为，保险合同合法有效，赵先生在保险期间内确诊恶性肿瘤，符合约定赔付条件。对保险公司“未如实告知”的抗辩，法院未予采纳，并从多维度阐明规则边界：其一，投保人的告知义务以保险人询问范围为限，当询问范围存在争议时，保险人负有举证责任。保险公司未能提供充分证据证明其在投保时就“结节”等事项进行了明确询问。其二，保险条款属于格式条款，保险公司亦未能证明就告知范围及不告知的法律后果作出清晰说明，难以认定投保人存在故意隐瞒。其三，现有证据无法证明投保前的结节与后续恶性肿瘤具有直接因果关系；同时，赵先生早在2019年已在其他公司投保重疾险，并非查出结节后“突击投保”，亦缺乏骗保主观故意的证据。基于此，法院判令保险公司支付医疗保险金4.86万元，并继续履行续保义务；二审维持原判。 该案的社会影响在于再次明确了健康险交易中“最大诚信原则”的双向适用：投保人应据实作答，但保险人作为专业机构、格式合同提供方，更应做到询问清晰、解释充分、证据留存完整。若将告知义务泛化为“投保人需主动披露一切可能对应的信息”，不仅会抬高普通消费者的理解与举证门槛，也可能造成拒赔空间扩大，侵蚀保险产品的风险分担功能，影响行业公信力。 对策—— 针对同类纠纷的治理，应在流程规范、证据体系与消费者教育上同步发力。 一是完善“问询前置、解释到位”的投保流程。对疾病史、体检异常、影像学提示等关键事项，保险机构应通过明确问题、通俗释义和风险提示降低理解偏差，避免以笼统话术替代必要问询。 二是强化电子投保的可追溯证据。对关键问答节点，建议通过录音录像、强制阅读确认、弹窗解释与签名留痕等方式固化证据链，降低事后争议成本。 三是优化格式条款提示义务的履行方式。对“如实告知范围”“未告知的法律后果”“解除权适用条件”等内容，应以显著方式提示并说明，做到可感知、可理解、可证明。 四是加强消费者风险提示与就医记录管理。投保人面对体检异常、复查建议等信息，应主动保存检查报告并在投保问询中如实回答，对不确定事项可在投保时备注说明，降低因信息不对称带来的纠纷风险。 前景—— 随着健康险产品供给增多、投保渠道线上化，类似争议仍可能出现。司法裁判对“询问—告知—举证”的清晰界定，有助于推动行业回归专业经营逻辑：用规范问询与充分说明来筛选风险、定价承保，而非在理赔环节以模糊条款扩大拒赔范围。可以预期，未来监管与行业自律将更重视投保告知的标准化、电子化留痕的完备性以及对格式条款提示说明义务的可验证落实，进而促使保险服务从“销售导向”向“合规与保障导向”转变。
本案具有重要示范意义，既保护了消费者权益，也为保险行业规范经营提供了指引；保险公司作为格式合同提供方应承担更多责任，确保投保流程规范透明。同时提醒消费者在投保时注意保存医疗记录，如实回答询问事项。