问题——呼吸慢病“管得住”关键院外，但薄弱环节仍在延伸服务。慢阻肺、支气管哮喘等呼吸慢病病程长、复发风险高，治疗依赖长期规范用药和生活方式干预。现实中，一些患者出院后容易出现复诊不及时、吸入装置使用不规范、康复训练难坚持等情况，导致症状反复、急性加重次数增加，既影响生活质量，也增加医疗负担。如何把院内诊疗优势转化为院外持续管理能力，成为提升呼吸慢病防治水平的重要课题。 原因——患者基数增长与管理链条复杂叠加，传统模式难以精细覆盖。随着人口老龄化和环境、生活方式等因素影响，呼吸慢病患者数量持续增加。呼吸慢病管理涉及用药评估、症状监测、行为干预、家庭照护、复查提醒等多个环节，需要持续沟通与动态调整。然而在传统诊疗模式下，医护人员更多精力集中于门诊、病房与急危重症救治，院外随访与康复指导往往依靠零散时间完成，容易出现标准不统一、信息记录不完整、随访频次不足等问题，造成管理“断点”。 影响——专岗补位有望提升依从性与早筛效率，推动形成连续照护闭环。永州市中心医院呼吸与危重症医学科在专科负责人统筹下，近期设立专职慢病管理员岗位，由经验丰富的主管护师承担。岗位重点之一是统一建立并维护患者健康档案，提升信息完整度与可追溯性；其二是通过电话、线上通讯等方式开展定期随访，持续跟踪用药依从性、症状控制与急性加重预警信号；其三是组织线下健康宣教，针对吸入制剂此关键环节开展操作指导，减少因“不会用、用不对”导致的疗效打折；其四是推广肺康复训练与日常自我管理要点，帮助患者把康复融入生活；其五是协助医生开展高危人群早期筛查与分层管理，提高发现率与干预前移水平。患者普遍反映，有了固定咨询与提醒渠道，复查安排更清晰，用药疑问能及时得到解答，就医获得感明显增强。 对策——以“专人统筹+多方协同”推进标准化流程，提升管理温度与效率。业内普遍认为，慢病管理的核心在于持续性、规范性和可操作性。设立专职岗位，是将随访、宣教、康复与筛查纳入同一管理链条的制度化探索。下一步可在三上持续完善：一是流程标准化，明确随访周期、评估指标与转诊触发条件，形成可复制管理路径；二是强化医护协作，专职管理员与门诊、病房医生形成信息闭环，确保调整方案“跟得上”；三是推动家庭参与，围绕戒烟、运动、呼吸训练、疫苗接种建议等开展家庭健康教育，使“医院—患者—家庭”形成同向发力的支持网络。同时，应重视隐私保护与信息安全，规范线上沟通边界，确保服务有序、可靠。 前景——从单点创新走向体系建设，助力基层慢病防治能力整体提升。呼吸慢病管理的趋势是由“以治急为主”向“防治康管一体化”转变。专职慢病管理员的设立，说明了医疗机构在服务模式上的主动调整：既回应患者对连续照护的现实需求，也契合医疗服务提质增效方向。随着管理经验积累，未来可探索与区域医联体、家庭医生签约服务、社区康复资源衔接，逐步把医院的专业管理能力延伸到更广人群，减少因急性加重导致的反复住院，促进医疗资源更加合理配置。
从被动治疗到主动管理，永州市中心医院的改革实践揭示了一条关键路径：慢病防控不仅需要技术创新，更需服务模式的系统性重构；当医疗资源精准投向疾病管理的“最后一公里”，患者获得的不仅是更长的生存期，更是有尊严、有质量的生活。此案例也为全国公立医院高质量发展提供了可资借鉴的样本。