慢性病是影响居民健康水平和医疗负担的重要因素之一。
基层地区慢病患者数量大、就诊频次高，如果管理缺位，容易出现病情波动、并发症增多、跨层级就医扎堆等问题，既加重群众经济与时间成本，也挤压医疗资源配置空间。
作为全省首批基层卫生健康试验区，东安县以慢病防治为切口推进医防融合，探索把管理关口前移、把服务沉到末端，让规范管理在“家门口”落地见效。
问题在于，慢病具有病程长、风险分层明显、依从性管理难等特点，单靠患者“有症状再就医”的被动模式，往往难以及时发现风险、难以持续干预，基层也容易出现“人手有限却任务繁重”“检查重复、信息割裂”“转诊不顺畅”等现实矛盾。
尤其是高危人群需要更高频随访和综合评估，如果缺少分层机制，就可能导致资源平均分配、重点不突出。
原因一方面来自慢病防控需要医疗与公共卫生协同发力，既要诊疗也要随访、宣教、用药管理和并发症筛查；另一方面，基层能力建设长期呈现“硬件提升快、机制衔接慢”的共性难题，信息化互通、医保支付衔接、人员考核与激励等环节如果不顺，服务就难以形成闭环。
对此，东安县将“精准分层、分类施策、连续跟踪”作为破题方向。
在对策上，东安县以三色分级管理建立精准治理框架。
县域慢病患者按病情轻重分为红、黄、绿三类：高危人群强化高频随访与干预，中危人群定期评估，稳定期人群侧重巩固管理与健康教育。
通过分层，既能把有限的随访力量向重点人群倾斜，也能形成可追踪的管理链条，实现“发现风险—及时干预—持续随访—动态调整”的闭环。
县级医院慢病管理门诊在其中承担技术支撑与规范引领作用，为不同层级患者制定更具针对性的管理方案。
在基层末端，家庭医生签约服务成为持续管理的关键抓手。
东安县组建219个家庭医生签约团队，依托线上平台，形成“线上签约、线下服务、政策宣讲”相结合的服务模式，把随访、用药指导、生活方式干预等任务嵌入日常服务。
数据显示，当地高血压、糖尿病患者规范管理率分别达到88.85%和89.01%，体现出从“单次看病”向“长期管理”转变的成效。
对行动不便人群，当地开展“健康找人”服务，通过入户随访与上门指导，把服务送到田间地头、村民家中，减少因交通、认知等因素造成的管理断点。
为提升村级服务的稳定性和规范性，东安县在村卫生室推行积分制管理，建立村医准入与退出机制，强化服务质量约束与激励。
同时推动门诊统筹医保报账落地，将便捷报销作为提升基层就医黏性的重要支撑。
截至目前，当地累计完成23.1万人次医保报销，医保统筹金额达346.42万元，群众对便捷度满意度超过90%。
医保支付的顺畅与服务的可及性相互促进，有助于引导常见病、慢性病优先在基层规范管理，减少不必要的上转就医。
影响体现在三个层面：对群众而言，慢病管理更及时、路径更清晰、费用与时间成本下降；对基层医疗机构而言，服务能力在标准化门诊建设、人员管理机制和信息化支撑下得到系统提升；对县域医疗体系而言，通过双向转诊与资源协同，形成“基层首诊、急重上转、康复下转”的更合理秩序。
东安县搭建“县级医院—乡镇卫生院—村卫生室”三级联动平台，畅通双向转诊绿色通道。
相关数据表明，上一年度基层上转疑难重症患者366例、牵头医院下转康复期患者112例，转诊规范率达95%，有助于推动“小病不出村、大病不出县、康复回基层”的目标更可达。
硬件与信息化建设为医防融合提供基础保障。
东安县投入资金推进乡镇卫生院标准化慢病门诊建设，建设糖尿病防控中心、高血压防控中心各1个，标准化慢病示范门诊18个；同时推进检验检查结果互认、远程会诊、远程心电、远程DR等服务，减少重复检查与往返奔波，提高诊疗连续性和效率。
信息互联互通让基层“看得见、管得住、转得顺”，也为慢病长期随访提供数据支撑。
前景判断上，慢病医防融合的关键在于持续性与可复制性：一是进一步做实全人群风险评估与早筛早干预，把高危人群管理前移到“未病先防”；二是提升基层综合服务能力，完善人员培训、考核与激励，使家庭医生团队稳定运行；三是完善数据治理与隐私保护，在互联互认基础上推动指标统一、信息共享与质量追踪；四是持续优化医保支付与公共卫生资金使用效率，让“规范管理”在机制上可持续。
东安县相关工作连续三年保持省市第一方阵，并获得全国2025年基层糖尿病标准化防控“DPCC标杆区域”称号，为县域慢病管理提供了可观察的实践样本。
东安的实践印证了"健康中国"战略在基层落地的可行性。
当医疗资源真正下沉到最后一公里，当预防关口前移至百姓家门口，慢性病防控就不再是单纯的医疗问题，而是转化为提升全民健康素养的系统工程。
这种以人民健康为中心的发展理念，或将成为破解基层医疗困境的金钥匙。