问题：慢性病管理中“底数不清、衔接不畅、随访不稳”依然是基层糖尿病防控的现实难点。糖尿病患者数量多、病程长、并发症风险高，管理涉及多个医疗层级、数据来源分散。如果缺少统一口径的记录、追踪与评价，容易出现重复检查、漏筛漏管、达标率提升缓慢等情况——不仅影响患者长期预后——也会加重公共卫生负担。 原因：一方面，糖尿病管理需要围绕血糖、血压、血脂、体重等多指标持续监测，并发症筛查频率高、周期长，依靠线下纸质台账难以支撑精细化管理。另一方面，不同机构信息系统标准不统一，患者不同医疗机构就诊形成的数据碎片化、共享不足，导致基层难以及时掌握患者近期指标变化、用药情况和筛查进度。此外，部分患者对长期随访、复查和生活方式干预的依从性不足，也增加了管理难度。 影响：此次在南京发布的江苏省糖尿病达标管理地图，提供了“把分散信息汇聚到一张图上”的解决思路。该地图汇聚全省13个设区市从市级医院到乡镇、社区卫生服务中心的管理信息，纳入3.5万余名糖尿病患者数据，可直观呈现各地管理患者数量、血糖血压血脂体重等达标情况、并发症筛查率以及治疗管理规范化程度等关键指标。通过可视化呈现，医护人员与管理者可更快发现薄弱地区和薄弱环节，为资源配置、技术下沉和督导评价提供依据，也为推进分级诊疗与同质化管理提供数据支撑。 对策：据介绍，地图平台在数据汇聚上兼顾基层实际，既支持纸质档案录入，也支持导入既有信息系统存量数据，减少人工整理，提高数据更新效率。平台将患者每次就诊产生的代谢指标、并发症筛查结果、用药信息等统一管理，各地市、区县可按辖区调取查阅，实现“能看见、能追踪、能评估”。同时，平台设置随访、糖化血红蛋白复查、并发症筛查等节点提醒，强化慢病管理的时间节点控制，降低漏随访、漏复查带来的风险。 在服务触达上，配套的患者端和医生端程序把管理延伸到诊室之外。患者可查询就诊记录，了解包含生活方式、并发症合并症、代谢指标达标情况在内的个人特征画像，并获得用药安全提示；医生端则便于开展随访管理与风险识别。与会专家认为，数字化工具的关键不在“看起来先进”，而在于能否把规范要求落到流程中，把连续管理转化为可量化的结果，从而推动基层慢病防控从“被动应对”转向“主动管理”。 会议另一焦点是糖尿病缓解治疗的最新探索。有关负责人介绍，团队同步推进2型糖尿病缓解治疗项目，对符合适应证人群实施综合干预，一年内缓解成功率达52.8%；同时开展全省新陈代谢综合征综合评估调研，半年内完成1.3万余例调查，为优化慢病管理体系积累基础数据。专家提示，糖尿病并非只能“终身控糖”，但缓解不等于“治愈”，必须严格把握适用人群与管理流程。缓解治疗通常需同时满足客观与主观条件：客观上强调ABCD要点，即抗体阴性、体重偏胖、胰岛功能仍有存留、病程相对较短；主观上要求患者有明确意愿并保持良好依从性；在此基础上由医生制定个体化、完整的缓解方案，以提升成功率与安全性。具体干预路径包括营养评估与营养处方、运动安全耐量评估与运动处方、个体化药物方案等；部分患者还可结合菌群调整、中医治疗、心理支持等措施，极端肥胖患者在严格评估后可考虑代谢手术干预，通过多学科协作提升可及性与可持续性。 为继续推进基层规范化诊疗，会议同步发布《基层DPP-4抑制剂临床应用专家建议》和《糖尿病合并胃肠神经病变专家建议》，并通过案例交流、专题授课等形式聚焦精准分型、糖心肾共管等热点，提升基层医护人员能力。会上对在调研与地图建设中作出贡献的单位予以激励，带动更多基层机构参与慢病防控网络建设。 前景：业内人士指出，慢病管理正从“单点治疗”走向“连续照护”，从“经验驱动”转向“数据驱动”。随着达标管理地图覆盖范围扩大、数据质量提升以及基层诊疗规范持续完善，江苏有望在更大范围内实现人群风险早识别、并发症早筛查、治疗方案可追踪、管理质量可评价，带动区域慢病防控能力整体提升。下一步，在确保数据安全与隐私保护的前提下，完善医疗机构间协作机制、提升基层服务供给，并把生活方式干预真正落到社区与家庭场景，将成为决定成效的关键。
慢病防控是一场“耐力赛”，既需要更精准的工具，也需要更扎实的基层能力和更主动的健康管理意识。江苏以省域数据地图推动达标管理可视化、闭环化，并以规范化指南与缓解治疗研究拓展防治路径，反映出我国慢病治理从“重治疗”向“重管理、重预防、重长期效果”转变的趋势。只有把每一次随访、每一项筛查、每一次生活方式干预落到位，才能让“指标达标”真正转化为“健康受益”。