问题——随着人口老龄化加快以及慢性病、肿瘤等疾病谱变化，群众就医中“流程多、往返频、信息碎、衔接难”等痛点更为突出。对跨地域就医患者来说，检查预约、床位安排、复诊随访、康复指导等环节如果缺少统一协调，容易出现重复奔波、治疗衔接不畅和费用上升，不仅影响疗效，也加重家庭负担。原因——长期以来，医疗服务多以“单次就诊”为主要组织方式，患者不同科室、不同医院之间转诊流动时，信息传递不畅、责任边界不清的问题容易显现。同时，优质资源相对集中，基层医疗机构在复杂病例管理、术后随访和长期用药指导诸上仍需要更有力的协同支持。近年来远程医疗与互联网服务快速发展，为优化流程、打通服务链条提供了条件，但真正落地的关键，于把技术工具转化为可执行的管理体系和稳定的团队协作机制。影响——湘雅医院探索的全病程管理，尝试用“一个平台、一支团队、一套计划”串联诊疗前后各环节。以65岁的卵巢癌患者文女士为例，入院前由个案管理人员协助统筹检查安排；术后转回当地医院继续治疗后，平台仍按分阶段计划开展随访，并通过线上咨询、复诊管理、床位预约和健康宣教等持续跟进，减少往返奔波与等待时间，病情逐步稳定。医院远程医学中心涉及的负责人介绍，在部分移植术后患者管理中，过去半年复诊频次高、流程繁琐、间接支出明显；纳入全病程管理后，复诊路径得到优化，患者半年可节约非医疗支出超过5000元，时间成本也显著下降。对医院而言，这个模式有助于提升床位周转、减少无效等待；对医生而言，团队协作和随访数据沉淀有利于提高决策效率、增强治疗连续性；对患者而言，最直观的变化是“少跑腿、少折腾、少花冤枉钱”。对策——据介绍，“全病程管理”理念由湘雅医院于2015年提出并持续完善，重点做法包括：一是以专病为单元组建跨学科团队，将诊疗、护理、药学、心理与康复等纳入统一管理；二是依托互联网医院入口，为患者提供线上咨询、复诊预约、用药服务与健康教育等功能，把“诊前指导—住院治疗—出院随访”做成可追踪的闭环；三是通过远程会诊与转诊调度机制，推动优质资源向基层延伸，形成连续照护链条。数据显示，该体系已覆盖102个病种、45个专科，建立201个专病管理团队，累计管理患者9.13万人次，线上服务超过115万人次。同时，医院与全国17个省区市的117家医疗机构开展远程协作，并重点建设8家县域分中心，探索“基层首诊、远程会诊、有序转诊、康复共管”的协同路径。2025年医院远程医疗服务近9000例，同比增长超过47%，让部分偏远地区患者在当地即可获得更高水平的诊疗支持。前景——业内人士认为，随着国家持续推进分级诊疗和紧密型医联体建设，医院管理的竞争将更多体现在“全流程服务能力”和“跨机构协同能力”。下一步，全病程管理有望在两上更深化：其一，围绕数据互通与质量控制，完善随访标准与风险评估模型，推动早发现、早干预；其二，更紧密地把服务创新与科研转化结合起来，利用智能化手段开展风险预警与个体化健康维护，在提升效率的同时守住医疗安全底线与隐私保护红线。湘雅医院表示，将持续推进服务模式创新，建设人民满意、具有自身特色的高水平医院。
全病程管理的实践表明，医疗创新的价值最终要落到患者的便利与实惠上。湘雅医院十年的探索，不仅为自身发展提供了新的路径，也为其他医疗机构提供了可参考的经验。在健康中国建设持续推进的背景下，这种将科技手段与连续照护结合的服务模式，正在成为优化医疗资源配置、提升群众健康获得感的重要方式。