江苏盱眙一新生儿剖宫产手术中手指被误切 医院启动全面整改

问题:一例发生在分娩手术中的新生儿损伤事件,引发社会关注。

通报显示,2025年12月25日10时30分,产妇张某某在盱眙县人民医院实施剖宫产分娩一名男婴。

手术过程中,助产士在剪脐带时出现严重操作失误,造成新生儿左中指单指不全切断。

事件发生后,医院第一时间联系多家医院并协助患儿转诊至省内专科医院,当日下午完成手术治疗;12月31日患儿出院,处于康复阶段。

目前涉事助产士已被停职,医院向家属致歉并承诺全力负责治疗与康复。

原因:从通报信息看,直接原因是关键操作环节把控不足,暴露出医疗安全管理流程存在漏洞。

分娩救治涉及产科、手术室、新生儿处置等多环节协作,剪脐带看似“常规动作”,却同样要求严格遵循规范流程与风险预判。

一旦培训考核不到位、岗位准入门槛把关不严,或术中分工、指令与复核机制缺失,就可能在高紧张、高节奏的环境下产生低概率但高伤害的意外。

通报所称“严重失误”和“流程漏洞”,提示相关机构在操作标准化、人员能力评估、现场监督与质量追踪等方面仍需补齐短板。

影响:此类事件对患儿及家庭带来直接身心负担,也会削弱公众对医疗机构安全管理的信心。

新生儿损伤不仅涉及后续治疗与康复成本,还可能带来长期功能恢复、心理支持及家庭照护压力。

对医疗机构而言,事件将倒逼其在风险识别、岗位培训、质量控制、应急处置和沟通机制方面进行系统性整改;对行业监管而言,如何把个案教训转化为制度改进、减少同类风险,是衡量治理能力的重要标尺。

与此同时,社会舆论的关注也在提醒各地:医疗安全无小事,任何环节都不能以“经验”替代“规范”。

对策:通报提出对相关人员严肃追责、深刻汲取教训、在全县开展医疗安全专项整治,并提升医疗服务质量。

下一步治理的关键在于把“追责”与“防复发”同步推进:一是围绕分娩与新生儿处置高风险环节,完善标准操作规程,明确岗位职责边界,形成可执行、可检查的流程闭环;二是强化人员培训与考核,特别是对助产、手术护理等关键岗位实行分层级能力评价与准入管理,确保“会做”更“做对”;三是健全现场复核与监督机制,对关键步骤建立“双人核对”“口令确认”等强制性制度,减少单点失误;四是完善不良事件报告与复盘制度,推动以案例促整改、以数据促改进;五是畅通医患沟通与救助保障,依法依规妥善处置善后,维护患儿权益与家属合理诉求。

前景:从行业发展看,医疗安全治理正从“事后处置”转向“全过程预防”。

此次事件后,当地启动全县专项整治,若能以制度化、常态化方式推进,将有助于提高基层医疗机构的风险管理水平。

随着分娩服务需求多样化、手术量与复杂度增加,医疗机构更需要在管理上“前移关口”,通过标准化、精细化与信息化手段提升安全底线能力。

可以预期,围绕产科与新生儿安全的培训、质控与监管将进一步加强,形成更可追溯、更可量化的改进路径,以减少类似事件发生。

医疗安全无小事,每一次操作失误都可能对患者及其家庭造成不可逆的伤害。

盱眙县此次事件的妥善处理与后续整改,或将成为推动基层医疗质量提升的重要契机。

社会各界期待,通过严格追责与系统性整改,此类事件不再重演,患者权益得到更好保障。