问题——群众关切集中“保障能否持续、待遇是否可感”；长期以来，基本医保覆盖面广、参保人数多，基金规模大、支付链条长，社会公众对“钱从哪来、花到哪去、能否用得久”高度关注。一上，居民医保和职工医保缴费持续进行，但个人就医仍需承担一定自付费用，容易产生“交了不少、实际感受不明显”的落差；另一方面，人口结构变化、慢病高发与医疗技术进步叠加，长期支付压力上升，也加深了对基金可持续性的担忧。 原因——参保扩面、保障提质与治理增效同步推进。数据显示，截至2025年底，全国基本医保参保人数超过13.3亿，人口总量变化背景下仍实现净增，说明制度吸引力和群众获得感基础仍在。基金运行上，2025年全国基本医保基金（含生育保险）总收入35873.11亿元、总支出30009.38亿元，收入增幅首次超过支出增幅。随着扩面提质、结构优化、支付方式改革和基金监管强化等措施持续推进，收支关系呈现更稳健态势。特别是医保支付方式改革、药品耗材集中带量采购与目录动态调整等政策组合，推动费用增长从“量的扩张”转向“结构优化”。 影响——资金投向更聚焦民生痛点，制度效能更显现。 一是就医服务利用提升，基本就医需求获得更有力保障。2025年门诊结算达72.15亿人次、住院结算2.78亿人次，显示医保对高频就医行为的支持持续增强，也反映出基层医疗服务可及性提升与居民健康管理需求增长。 二是跨省就医结算便利化持续推进，异地流动人群负担明显减轻。跨省住院直接结算1582万人次，医保基金支付1620亿元，减少了“先垫付、再报销”的资金占用和往返成本，更好满足老年随迁就医、跨区域务工就医等现实需求。 三是药品保障能力增强，更多临床必需、疗效确切的新药进入可及范围。国家医保药品目录扩充至3253种，通过谈判准入的创新药、肿瘤靶向药及罕见病用药等逐步纳入报销。八年来，仅谈判准入新药带来的基金支出累计超过4800亿元，体现出医保“保基本”基础上，向“保有效、保急需”延伸。 四是生育支持政策加力，进一步减轻家庭生育医疗负担。各地将辅助生殖技术纳入医保，分娩镇痛项目扩围，生育津贴发放方式优化，逐步实现更便捷的个人领取，体现出医保与人口政策、公共服务政策的协同发力。 对策——把住基金安全底线，提升“可持续+可感知”双目标。公开“账本”之外，基金监管成效同样关键。2025年全国医保系统追回违规套取基金342亿元，查实欺诈骗保机构1626家，侦办案件涉及犯罪嫌疑人超过1万人。下一步应持续在三上发力：第一，强化智能监管与穿透式审查，围绕高风险科室、高频项目和异常结算行为建立常态化筛查机制，压缩骗保套利空间；第二，完善支付方式与价格形成机制，扩大按病种付费、按病组付费等改革覆盖范围，引导医疗机构从“多开多用”转向“规范诊疗、合理用药”；第三，提升待遇政策的精细化与均衡性，围绕慢病门诊保障、基层用药衔接、异地结算可及等环节补短板，让群众“看得到变化、用得上政策”。 前景——在挑战中夯实长期稳健运行基础。面向未来，人口老龄化、慢病负担上升、医疗新技术快速迭代，将对基金支付能力和运行效率提出更高要求。总体看，参保基础稳、政策工具足、治理体系持续完善，为基金长期平稳运行提供了支撑。关键在于继续推进“三医”协同治理，兼顾公平与效率：既要守住基金安全底线，确保待遇支付不断档；也要通过结构优化和精细化管理，把有限资金更多用于提升健康收益、改善服务体验和支持重点人群，持续增强制度公信力与群众获得感。
医疗保障是民生安全网的重要组成部分，运行是否稳健，直接关系到亿万群众切身利益。最新数据表明，我国医保体系覆盖面、保障水平和管理效能各上持续改善，但完善制度仍需久久为功。在人口结构深刻变化的背景下，构建更公平、更可持续的医疗保障体系，仍需要政府、社会和个人共同参与。这份“民生账本”既是对阶段性成效的梳理，也为下一步改革与治理提供了新的起点。