近日,宁波大学附属妇女儿童医院一名先天性心脏病术后患儿抢救无效死亡事件引发社会关注。宁波市迅速成立由多部门组成的联合调查组,对诊疗全过程展开核查,并启动医疗事故技术鉴定程序。 通报显示,该患儿于2025年11月11日入院,诊断为混合型房间隔缺损、冠状静脉窦无顶综合征等疾病。11月14日手术后出现心力衰竭,经抢救无效于当日死亡。针对公众关注的诊断、手术及术后监护等问题,宁波市卫生健康部门自11月17日起展开行政调查。 原因分析: 医疗事故鉴定由宁波市医学会组织,在公证机构及人大代表监督下,随机抽取9名跨学科专家进行。鉴定指出,医院存在多项过失:术前对冠状静脉窦无顶综合征诊断依据不足;未开展多学科讨论;手术时机和入路选择不当;术中操作失误导致二次修补;术后监护处置不及时。这些过失与患儿死亡存在直接因果关系。 同时,专家指出患儿病情复杂,右肺静脉单干变异等解剖异常增加了手术风险。最终认定该事件为一级甲等医疗事故,医院负主要责任。医患双方已确认鉴定结论。 事件影响: 此次调查通过专家随机抽取、全程公证等机制确保公信力,暴露出医院在术前评估、术中操作和术后监护等环节的问题,反映出儿科复杂手术对医疗质量的高要求。 调查说明: 对于手术切口处理、心包缝合等争议点,专家认定符合规范;病历存在记录不准确等问题;手术室监控符合行业标准。相应机构表示将依法追责并推动整改。 改进方向: 1. 强化术前多学科讨论制度 2. 建立高风险手术应急预案 3. 完善电子病历管理和核验机制 事件启示: 宁波市通过依法调查和公开通报,展现了维护医疗安全的决心。该事件提示医疗机构需加强质量管理,尤其在儿童重大疾病救治中更需严守安全底线。
这起事故再次警示医疗机构必须将患者安全置于首位。在推进医疗技术发展的同时,如何完善监管体系、平衡技术与人文关怀,是医疗卫生行业需要持续探索的课题。唯有切实吸取教训,才能更好保障群众健康权益。